中医病房病例(神经内科,针灸科,什么都行啊)?急啊!
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发布时间：2022-05-25 19:12
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时间：2024-10-22 07:33
患者xxx，女，42岁，以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，门诊拟“颈椎病”于2005年8月2日8点00分收住入院。
病例特点：
1、患者女性、42岁；
2、患者平时家务繁忙，1月前无明显诱因逐渐出现颈部酸痛，伴头晕、俯仰转侧不利，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降，患者自行用伤湿止痛膏及卧床休息未见好转，患者未予重视，未进行系统治疗，2天前症状加剧，今为诊断及综合康复治疗求诊我院我科，遂由门诊医师拟“颈椎病”收住我病区治疗。患者自发病以来，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降。
3、否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等常见传染病史，否认手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其他过敏史。
4、体格检查：T：36.0℃ P：68次/分 R:19次/分 BP：110/68mmHg。神志清楚，皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。.
专科检查：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。
5、辅助检查：待入院后检查。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕，属中医学“项痹” 范畴。患者家务繁忙，耗伤气机，气为血之帅，气虚无力推动血行，故见血行瘀滞不畅，不通则痛，故见颈部酸痛、俯仰转侧不利，气虚清阳失养，故见头晕，舌淡暗，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀征象。病在头、颈项、肩部经络，病性属本虚标实。患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“耳眩晕”。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕。2、查体：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。3、患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“美尼埃氏病”。
初步诊断：
中医诊断：项痹
气虚血瘀
西医诊断：颈椎病
诊疗计划：
1、中医康复科二级护理、普通饮食。
2、进一步血常规、粪常规、尿常规、生化全套、胸片、心电图、全腹B超、数字颈椎、血液流变学、骨密度、颈部血管彩超等检查。
3、子午流注（灵龟八法）取穴，如今日戍时取列缺、照海，辅以肩颈部阿是穴。
4、拔罐、刮痧疏经通络。隔姜灸温通经络。
5、神灯照射改善局部血液循环。牵引缓解颈肌紧张。
6、推拿活血化瘀、通络止痛。
操作：①点、按揉风池（双） C1－7夹脊（双） 肩外俞（双） 肝俞（双） 肾俞（双）三阴交（双）等穴位，酸胀为度，每穴各半分钟；②滚、拿揉、弹拨颈肩部肌肉以充分松解，约10min；③仰卧位轻柔拨伸法，以调整颈椎结构。
7、中药益气活血，方药如下：
桂枝6 炒白芍12 干姜6 大枣10 杜仲15
补骨脂12 黄芪12
水煎服 （8.2－8.3）
8、注意避风寒、慎起居、忌劳累、畅情志、适饮食、睡适枕。
住院医师： .-
主治医师：
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时间：2024-10-22 07:33
