简要介绍新型农村合作医疗实施背景与实践概况
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发布时间：2022-05-10 15:42
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时间：2023-10-14 04:04
李 珍 王 平
自2002年*决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方*被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。*随之提出了在“2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。
然而，新型农村合作医疗制度的根本目标是什么？如何实现新农合的持续发展，切实保障农民医疗保障的权利？单纯的覆盖面指标并不能回答和解决上述问题。实际上，当前新农合的制度构架存在着一系列内生问题，环环相扣，形成不良循环，阻碍着制度最大功能的发挥和持续发展。
自愿还是强制？
新型农村合作医疗制度发展之初，卫生部、财政部、农业部在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。农民之间的互助，意味着以*力量为支撑的强制原则不可取，意味着新型农村合作医疗制度不具备社会医疗保险的性质。问题核心在于，自愿参加则自愿缴费，强制则必须缴费。
自愿原则有一定历史背景。2003年，*决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的*环境下，强制收费容易引起农民误解，*在收费环节上尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。
其实，强制原则是有利于农民的。新型农村合作医疗制度已经成为国家社会保障体系的一部分，定位于为全体农民提供医疗保障。*成为实施主体，通过强制性的确立，建立稳定的筹资机制，则能集中有限的资源发挥制度分散疾病风险的作用，保障农民在遭遇大病时，能获得费用补偿。
自愿原则下，医疗保险市场上的“逆向选择”不可避免。不同消费者面临的疾病风险和预期损失存在差异，高风险人群愿意参加，因为根据平均风险所决定的保险费低于高风险所决定的保险费。而低风险人群往往不愿意参加，因为重大疾病和住院医疗服务发生在他们身上的概率较小，会降低参保者的预期收益。就新农合来说，必然存在一部分身体健康状况良好的农民，认为缴纳费用参加新农合是不必要的，选择不参加。
“逆向选择”存在的客观性与“人人有保障”的目标产生矛盾。卫生部提出“2010年基本覆盖”的目标，党的十七大报告里也明确提出实现“人人享有基本医疗卫生服务”是“全面建设小康社会奋斗目标的新要求”。为减少逆向选择，上级*追求高参合率，下级*常陷入尴尬境地。在不少试点地区，实现一定参合率成为上级*派发给下级*的工作任务，地方*甚至为了追求政绩先行，用财政资金垫支，再向农民征收费用，如此一来，又违背了“自愿原则”的精神。
个人效率还是社会公平？
新型农村合作医疗的目标是使更多农民获得医疗保障，通过再分配的制度设计实现社会公平。然而*为提高参合率，倾向于强调个人效率，由此派生出*目标定位模糊的问题。在制度设计和运行过程中，*采取了家庭账户、保小病等做法，吸引农民参加。以制度运行有效性为指标分析，这些措施实质上削弱了制度保障大病风险的能力，背离了制度以大病统筹为主的目标，并且大大增加了行政成本。
因此，首先，家庭账户制需要再思考。设立家庭账户借鉴了城镇基本医疗保险个人账户的做法，根本目的在于吸引农民参合。我国城镇基本医疗保险的实践已经表明，在医疗保险中引入个人账户是不适宜的。
新农合中引入家庭账户已经产生了一些问题，影响制度的持续。首先，管理成本昂贵——要投入登记、建账、发本、结算等一系列管理费用，并加大门诊报销的工作量。其次，沉淀资金弱化制度共济功能——减小了统筹基金的规模，影响患大病农民受益的可能性和额度。再次，预期目标的实现程度低——报销程序麻烦，农民较少使用。此外，按照目前的筹资水平，家庭账户人均资金为10元左右，在现实中，农民看一次病的花费往往高于这个数额。
其次是“保小病”的问题。地方*支持“保小病”的初衷在于“保小病”能够体现人人受益，吸引农民参合。不少学者支持“保小病”，着眼于提高农民实际收益率和对“保大病”下会导致医疗资源过多流向治疗而非预防的担忧。
很多地方的制度设计是农民自己缴纳的资金计入家庭账户，用于补偿小病费用，用于保障大病的资金则来源于*财政资金。这一做法不禁让人生疑：直接依靠*财政资金建立大病统筹基金，农民小额医疗费用自行负担，岂不是能节省大量的行政成本？此外，小额费用补偿基金损耗制度分散风险的能力，和家庭账户是一个道理。
重视预防的观点富于先见，但预防保健和常见病治疗属于公共卫生服务的领域。党的十七大报告中明确提出，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。应当明确，新型农村合作医疗制度是农村卫生医疗体系的一个重要部分，而不是全部。
突破困局
*目标定位模糊下，地方为追求政绩形成一种导向：判断制度好坏的标准在于能否吸引农民参加，而不论制度的成本与收益。
例如，河南是全国劳务输出大省，信阳为河南劳务输出第一大市。为解决外出劳动力难以享受实际保障的难题，吸引有外出劳动力的家庭整体参合，信阳在北京、上海、郑州、武汉、苏州、大连、吴江、惠州等地建立了新农合农民工定点医院，被称赞为“让新型农村合作医疗惠及每个农民工”，被一些劳务输出地效仿，如重庆。
外设农民工定点医院的出发点是善意的，并在解决农民工看病难问题上发挥了一定作用，但可行性尚待考究：
其一，在未建立定点医院的地区，农民工的利益又如何得到保障？这种做法造成了农民工之间的不公平。其二，实际操作更是难题。新型农村合作医疗以县为统筹单位，统筹单位数量较多，农民工流入的县市也比较多。需要建立多少定点医院，才能真正满足农民工群体的医疗保障需求？其三，增加了行政成本，代价昂贵。建立定点医院，必然要建立管理机构、监督委员会等，需要人力、物力的长期投入。其四，对农民选择的影响以及产生的监管难题。一般来说，县外医院拥有更高水平的医疗技术。农民可能为了获得更好的医疗服务，以在外地打工的形式获得其期望的医疗服务，将严重影响制度的正常运行。
当前制度的根本问题源于制度的定性与*目标的不一致，致使制度的要件设计发生了偏差。为减少“互助”和“自愿原则”下的“逆向选择”，*采取了大量措施，地方*乐于创新，结果或是花费大量行政成本，或是强调个人效率，与合作医疗基金有限性约束并存，弱化了制度的保障作用。制度保障作用弱化将影响农民参合积极性，*又面临着制度公平与个人效率之间的选择。这些问题形成一个链条，危及制度的持续发展。
归根结底，“逆向选择”是医疗保险市场失灵的表现，需要*的干预。*在这一领域最有效的干预手段是建立具有强制性的社会保险制度，在社会范围内分散风险。新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度“再分配性”和“*主导”的特征，则破冰的关键在于——改“自愿原则”为“强制原则”，明确*的管理、财政投入责任。
新型农村合作医疗发展为农村社会医疗保险制度的时机已经成熟。新型农村合作医疗试点的成功，为农村社会医疗保险制度的建立准备了良好制度条件；农民对新农合的信任度提升，发展新农合事业是顺民心而为；十七大“人人享有基本医疗卫生”目标的提出，更成为这一突破的契机。
(李珍为人民大学教授，王平为人民大学硕士研究生)
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时间：2023-10-14 04:04
