肿瘤微创治疗进展
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发布时间：2024-10-22 19:23
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时间：2024-11-06 11:06
随着新世纪的到来，肿瘤微创治疗在设备、材料以及技术、方法等各方面均焕然一新，其依赖高新科技迅速发展，显示出广阔的前景与十足的动力。它是在医学影像学的基础上，以影像技术为导向，集先进的医学影像技术、药物治疗、生物、基因技术和高新科技(如射频消融、激光、超声聚焦、内镜、腔镜等)为一体，具有精确定位、精确治疗、创伤小、痛苦轻、疗效确切等优点的现代肿瘤治疗方法。
21世纪的肿瘤微创治疗已由传统的肿瘤介入放射学发展为MRI微创治疗、CT微创治疗、DSA微创治疗、内镜及腔镜微创治疗，涵盖了药物治疗(如溶栓、化疗栓塞)、消融治疗、生物基因治疗的微创导人等多种治疗方法。随着现代影像技术发展和人们的健康概念、卫生保健意识的变化以及对生活质量要求的不断提高，微创治疗已成为肿瘤治疗领域最为活跃、具有广阔发展前景的一个新兴专业。目前，肿瘤微创治疗大体分为血管性微创治疗与非血管性微创治疗两大类。前者包括血管内药物灌注术、血管内栓塞术、血管扩张成形术、血管内支架植入术、腔静脉内过滤器置入术等。后者包括消融治疗(物理消融，如射频、冷冻、激光、微波、高强度聚焦超声等；化学消融，主要制剂有无水乙醇、乙酸、细胞毒性化疗药物等)、放射性粒子组织问植入治疗、腔镜治疗(包括胸腔镜、腹腔镜技术)、内镜治疗、腔道扩张成形及内支架植入术等。
纵观肿瘤微创治疗发展的现状和特点，21世纪肿瘤微创治疗步于当今医学发展的前沿，取得了令人瞩目的进展，概括起来大致表现为以下五大方面。
一、序贯联合治疗
随着肿瘤微创治疗学科的不断成熟和深入发展，肿瘤微创治疗的范畴及其内涵进一步拓展和完善。各种不同机理、不同特色的微创治疗手段通过相互序贯联合应用，治疗肿瘤的疗效得以不断提高。序贯联合模式是以肿瘤的生物学行为和临床、影像学及实验室检查(如肿瘤相关标记物检查)为基础，以对肿瘤产生最大程度破坏和最大限度保护人体生理机能、免疫功能为原则，按照科学的次序将数种微创治疗方法有机结合起来，以达到优势互补、提高疗效为目的的微创治疗模式。肿瘤微创治疗的序贯联合模式特别是血管性微创治疗与非血管性微创治疗的有机结合，通过不同机制对肿瘤组织进行破坏和灭活，是肿瘤所在器官水平的整体(区域性)治疗与病变水平的局部强化治疗的双重治疗。
以原发性肝癌为例，将肝动脉栓塞化疗(TACE)、消融治疗两者序贯联合应用，即在TACE的基础上，经过肿瘤残留活性成分的影像学判断与分析，对肝内病变进行消融治疗，可使病变区肿瘤组织(包括残留病灶、子灶和微小病变)完全坏死，进一步提高了治疗的效果。其机理为：(1)越来越多的证据显示：原发性肝细胞癌是一种多发性病变(多中心起源或早期即沿门静脉播散)。TACE治疗优点为器官水平的整体治疗，在抗血管治疗中也发挥重要的作用，能有效地减少肿瘤区的血供，而且减少了治疗过程中由于血液流动造成的药物或热量流失，使消融治疗的效果明显增强。在此基础上再行消融治疗，可以克服单纯TACE治疗后病变完全坏死率较低(约为20％)的不足，最大程度地杀灭碘油沉积区或其周围残存的肿瘤细胞，使肝癌的完全坏死率明显提高。(2)TACE在对肝癌病灶、肝内微小病变进行治疗的同时，可通过碘油标记肝内病变(包括子灶及微小病变)，从而克服消融治疗较易遗漏肝内较小病变和微小转移性病变的不足；同时可以为下一步消融治疗提供较为准确的依据。(3)消融治疗可明显延长TACE治疗的时间间隔，减轻了多次反复TACE治疗引起的肝功能损害及其所产生的较重的并发症，提高了患者的生存质量和远期生存率。(4)消融治疗对门静脉癌栓也有较好的治疗作用。
二、精确定位、精确治疗
近年来，适时监控设备和技术的出现以及对微小病灶的精确判断与分析的提高，进一步提高了肿瘤治疗的针对性和疗效，如MRI导向下的超声聚焦(HIFU)治疗可以实时监控肿瘤组织的坏死，从肿瘤功能方面实时指导治疗；PET／CT导向下的微创治疗具有功能显像和高空间分辨率双重优势，对于残存肿瘤病灶及转移性肿瘤具有较高的价值，治疗的准确率可达90％～100％，而且为肿瘤能否得到根治性治疗在循证医学上得到更好的支持和评价。现代医学影像学是肿瘤微创治疗精确导向的“眼睛”。先进的诊断与定位技术使肿瘤微创治疗日益趋向精确定位、精确治疗。借助多种手段的影像设备和影像技术，利用影像设备和技术的适时监控和精确导向、定位进行有效的靶向治疗。一步到位的精确定位与一步到位的精确治疗体现了21世纪肿瘤微创治疗的全新特色，是肿瘤微创治疗优于传统治疗模式的重要之处。
三、联合生物免疫治疗
肿瘤微创治疗联合生物治疗逐渐成为21世纪肿瘤治疗的一种新模式，它是采用微创治疗的方法充分减轻或去除瘤负荷，甚至达到临床治愈(临床症状消失、影像学显示病灶活性消失、相关实验室检查阴性)，然后联合肿瘤生物免疫治疗进一步消灭残留的肿瘤细胞，巩固和提高微创治疗的疗效、预防肿瘤的局部复发和有效控制转移。
如果说微创治疗消灭的是宏观的影像学所能观察到的病变，生物免疫治疗则主要是消灭影像学上无法显示的亚影像学的肿瘤病变。微创治疗在通过抗肿瘤血管治疗或局部直接的物理、化学破坏对肿瘤组织进行最大程度上的杀伤或灭活之后，进行生物免疫治疗，调动机体免疫系统，提供机体的免疫能力，消除残余的肿瘤细胞，以达到防止肿瘤局部复发和转移的目的，进一步提高肿瘤治疗的效果。
目前，生物免疫治疗的主要途径包括：
1、细胞因子疗法：如IL-2，IFN-γ，IFN-α，TNF-α和GM―CSF等，通常可改善免疫系统发挥抗肿瘤免疫效应的条件；
2、抗肿瘤抗体疗法：利用抗体的特异性作为生物导弹的导向系统，治疗肿瘤，第一种治疗肿瘤的单克隆抗体(美罗华，B细胞单克隆抗体)；
3、肿瘤疫苗疗法：应用体外负载肿瘤抗原的DC疫苗，通过优化抗原提呈来激活免疫系统，诱导机体产生特异性抗肿瘤免疫等；
4、抗肿瘤效应细胞疗法(细胞过继免疫治疗)：注入大量已经被激活的抗肿瘤活性细胞，可以产生特异性抗肿瘤免疫(DC+CIK)也可以产生非特异性的抗肿瘤免疫(CIK)。其中包括：(1)抗原激活的杀伤细胞(TAK)，(2)细胞毒性T淋巴细胞(CTL)，激活的杀伤性单核细胞(AKM)，(4)淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)，(5)自然杀伤细胞(NK)，(6)细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)。生物免疫治疗是治疗微小转移灶和防止复发的理想手段。微创治疗在减轻或去除肿瘤负荷的基础上联合生物免疫治疗进一步改善患者生活质量、提高疗效，从而达到治愈的目的。
四、根治性肿瘤微创治疗
随着肿瘤微创治疗学科的不断发展，在循证医学的指导下，越来越多先进的微创治疗手段通过相互之间的序贯联合应用以及微创治疗联合生物治疗的新模式，对某些肿瘤达到根治的目的，取得与一些肿瘤根治性治疗相媲美的疗效。因此，继肿瘤“根治性外科切除”、“根治性化疗”、“根治性放疗”之后，根治性微创治疗应运而生，如原发性肝癌的“TACE序贯联合消融治疗+生物基因治疗”，乳腺癌的“超声聚焦(HIFU)治疗+区域性动脉灌注治疗+生物基因治疗”。根治性微创治疗是在现代医学的基础上，结合先进医学影像技术和迅速发展的微创治疗技术而产生的。同肿瘤的其它治疗手段一样，根治性微创治疗需要掌握一定的适应证，如早期的肿瘤。对于中、晚期肿瘤，部分病例可以达到根治性微创治疗的疗效，部分病例目前仍以姑息性微创治疗为目标。可以预见：未来5～1O年，根治性微创治疗联合生物基因治疗将成为早期肝癌和乳腺癌等肿瘤的首选或重要治疗方法之一。
根治性微创治疗的深层次涵义是指病变局部的灭活治疗、器官水平的区域性治疗以及全身水平的多层次治疗，如上述我们所倡导的肝癌微创治疗的新模式(TACE序贯联合消融治疗和生物基因治疗)。随着人们对肿瘤生物学行为认识的逐渐深入，我们还可以预见：“根治性外科切除”、“根治性放疗”等使患者和医师产生错觉或误导的习惯性术语，将从肿瘤常规治疗方案或教科书中逐渐消失或仅仅作为一种经验教训的历史总结。取而代之的是“根治性治疗”的全新概念，即“根治性治疗”是指局部、器官水平和全身水平的癌细胞消失，而非某种单一层次治疗所能达到的疗效。
五、人性化、理性化治疗
坦率地讲，“根治性外科切除”、“根治性化疗”、“根治性放疗”是人们对肿瘤生物学行为研究、探索、理解过程中的一种不完全的、局限的认识，是对患者治疗方法选择上的一种误导，是以机体生理功能或免疫功能的巨大破坏甚至丧失为代价。尽管它反映了医师们一种善良的愿望和治疗肿瘤的决心、信心，然而在某种意义上有悖于人性化、理性化理念，在某种程度上制约着肿瘤治疗的进步。例如，1890年，Halsted创立了乳腺癌根治术，随后“扩大根治术”、“超扩大根治术”先后被广泛应用，然而患者的生存率并未得以提高。上世纪8O年代，Fisher总结了前人的教训，在循证医学的基础上，提出了大胆而又科学性的假设，即“乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病，任何原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率”，乳腺癌根治性切除的势头从此逐渐得以遏制。然而在此之前，数以百万计的乳腺癌患者已经为此付出了巨大的心理、生理和生活质量的代价。如果说Fisher的假设和实践改变了乳腺癌治疗的历史，根治性微创治疗又将进一步改变乳腺癌治疗的历史，引起乳腺癌治疗的第二次*，使千千万万乳腺癌患者受益；同时，真正体现出一种人性化、理性化治疗。
微创医学和生物医学已成为21世纪医学发展的两大趋势和热点，是肿瘤综合治疗手段中的重要部分。微创治疗不仅可以明显提高肿瘤组织对放、化疗的敏感性，而且有助于术前减轻瘤负荷，可以有效的解决术后残留或复发的问题。微创治疗既是一种姑息性治疗，也是一种根治性治疗，是一种人性化、个体化治疗，已为愈来愈多的肿瘤患者和医师所接受。传统的三大治疗手段手术、化疗、放疗虽然对某些肿瘤的治疗起到一定的积极作用，然而在很多情况下受患者一般情况较差、肿瘤组织对化疗药物不敏感或受放射治疗最大剂量的*。随着高新科技的不断发展和社会医学观念的不断更新，创伤大的、对人体免疫功能损伤大的治疗方法将逐渐向微创治疗和生物基因治疗的方向发展。微创治疗联合生物基因治疗的新模式将成为新世纪肿瘤治疗的重要组成部分。
