外鼻基底细胞癌的手术
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时间：1天前
1、病例摘要：
（1）病例1：
男性，39岁。外鼻无痛性肿块进行性增大一年。一年前右鼻背发现约芝麻大小的黑痣，时有痒感，抓之易出血，无红肿痛，呈缓慢增大，两个月前左右肿块直径达约10mm，在外院行激光治疗，治疗后一周伤口愈合，两周后肿块又复发，且生长速度明显增快，一个月内增大至10mm大小，遂来我院就诊。入院时检查：一般情况良好，全身浅表淋巴结均未触及肿大。右鼻背中下部可见直径10mm圆形肿块，局部隆起高出皮肤呈小丘状，肿块边界清楚，*部分溃破不愈，周围皮肤无红肿，触觉正常。术前肝胆胰脾肾、后腹膜B超、颅底至锁骨上增强CT和胸片检查，排除远处转移的可能性。
择期在静脉全麻加局部麻醉下行“外鼻肿瘤切除术+扩大的眉间皮瓣转移修复术”治疗，术中冰冻病理切片示肿块为基底细胞癌，且各切缘（距肿块外缘5mm处取上下左右四切缘和基底部切达软骨膜取一基底部切缘）均阴性。术后随访3个月时局部未见复发，全身未见转移， 且局部外观状况良好，患者十分满意。
（2）病例2：
女性，73岁。外鼻无痛性肿块进行性增大2年余。两年前发现鼻背部约5mm大小的肿块，无痛痒不适，否认溃破出血史。半年前在外院行鼻部肿块切除术，术后病理不详。但术后肿块再次出现，初呈缓慢增大，近期迅速增大，故来我院就诊。患者有高血压、心脏病史。入院时检查：一般情况尚好，全身浅表淋巴结均未触及明显肿大。右鼻背下部可见直径近30mm的肿块，局部隆起成半球状，无溃破，无红肿热痛，鼻腔内未见局限性突起。术前考虑恶性肿瘤可能性较大，故行肝胆胰脾肾、后腹膜B超，颅底至锁骨上增强CT和胸片检查，排除远处转移的可能性。
经药物控制高血压、治疗心脏疾病后，择期在全身麻醉下行“外鼻肿瘤切除术+扩大的眉间皮瓣、鼻唇沟推进皮瓣修复术”，术中冰冻病理切片证实肿块为基底细胞癌，且各切缘（距肿块5mm处取上下左右四切缘，基底部切达软骨膜取一基底部切缘）均阴性。术后局部皮瓣愈合良（图二：病例2术前）好，拆线后患者对外形十分满意。
2、概况
（1）基底细胞癌（ basal cell carcinoma ,BCC） 又称为基底细胞上皮瘤（ basal cell epithelioma ） , 源自表皮或其附属器的皮肤恶性肿瘤，为最常见的皮肤恶性肿瘤之一，约占60％。常发生于皮肤曝光区，以头面颈部多见，占60％-90％；发生于躯干相对较少。BCC 发病率有着明显的地区、人种、肤色差异。蓝眼睛、白皮肤的浅色人种等易患皮肤癌，其发病率是非白种人的45 倍多，而在黑种人罕见；男性发病率高于女性。年老者多于年轻人。国内尚缺乏相关的流行病学资料。
（2）目前认为紫外线照射是其发病的主要诱发因素，而在有皮肤癌家族史的患者中此可增加罹患BCC 的风险。其它非紫外线的环境因素包括电离辐射、各种有害化学物质以及粉尘等，接触砷制剂有可能诱发BCC。有证据表明，日光浴中使用的灯会释放紫外线辐射，可能增加患皮肤癌的危险，此应引起美容行业的重视。此外，一些遗传性疾病也与BCC 发病风险相关，包括白化病、着色性干皮病、巴泽克斯综合征（患有呼吸道或消化道肿瘤的病人，在耳、鼻、颊、手、足和膝部出现湿疹性或牛皮癣样损害） 以及格林综合征（基底细胞痣综合征） 。
（3）BCC 的发生也是基因和环境两方面共同作用的结果，尽管对发病机制研究已经取得了不少的进展，但还不十分清楚。目前所知的相关基因有P53，P16，PTCH，Fas/FasL，c-fos 原癌基因等。此外血管内皮生长因子（VEGF）、细胞增殖核抗原（PCNA） 等的异常表达也与BCC 相关。
（4）BCC 临床上常分为四型：浅表型、结节型（或囊肿型） 、色素型及硬斑病样型。其中结节型常见于面部，常表现为单发的有光泽的红色结节，周边可见毛细血管明显扩张。临床上主要与下列疾病鉴别：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、黑色素痣、银屑病、湿疹等。确诊是依据术中及术后的病理。
（5）目前的治疗方案包括手术和非手术疗法。手术疗法包括激光法、冷冻法、传统手术切除法和Mohs 显微外科手术。非手术治疗包括放射治疗、光动力疗法、药物治疗。首选的治疗方案还是早期手术切除肿瘤。对于部分老年病人或病损较大不宜手术治疗时可以应用放疗。
3、治疗感悟：
（1）手术要点：
头面部手术既要彻底切除肿瘤又要同期修复，减少对容貌的影响，确定最小安全手术范围是术者必须关心的问题。大多BCC有病理上的局限性和生物学上的极少转移性，故理论上达到安全切缘即可，不必扩大手术范围。一般情况下，对于浅表型、结节型和色素型BCC居肿瘤外缘4-5mm进行切除是可行的。 术中对切缘的冰冻切片作为明确安全界尤为重要，在国外绝大多数的的头颈外科医师使用术中冰冻切片判定切缘的状况，其实用性和可靠性已被许多研究所证实。
先行面部消毒，沿肿块边缘5mm处作圆形标记，做切口时须沿标记外缘，深部层次切达软骨表面，圆柱样切除标记内组织。选择创缘上下左右各一点切取条状全层组织送四切缘，基底部切取软骨表面的组织送基底部切缘，共五个切缘。冰冻切片报告肿块均为基底细胞癌，在病例1中各切缘均为阴性；在病例2中仅左侧切缘阳性，故左侧再次切除3mm宽全层组织，新创缘再切取条状全层组织送冰冻切片第二次冰冻切缘示为阴性。
（2）邻近组织瓣的修复要点：
病例1：由于该病例局部缺损位于鼻背正中线偏右侧，直径为20mm，故按计划制备了扩大的眉间皮瓣，作切口，在鼻肌浅层下仔细分离皮瓣，注意不损伤到存在于筋膜层的表面或深处的侧鼻动脉和鼻背动脉，以避免损伤皮瓣的血供。注意顶部的三角形区域勿过低，以免影响到蒂部横行的血供。颜面皮瓣应按颜面除皱术的剥离平面掀起皮瓣。局部如有出血，则应用双极电凝止血，避免术后血肿。该病例应用的是和V―Y缝合相结合的旋转皮瓣。缝合关闭皮下层（5/0可吸收缝线）和关闭皮肤（6/0无损伤缝线）时应注意避免在张力下缝合。
病例2：局部缺损达40×36mm，左侧已过中线约6 mm，右侧已过鼻唇沟约6mm，故选择用两个局部皮瓣进行修复。一为上面提到的扩大的眉间皮瓣，用来修复中线附近的缺损，包括中线偏左的部分缺损；一为鼻唇沟皮瓣，目的是修复右鼻背的缺损。对鼻下部和鼻翼的缺损，最好使用鼻唇沟皮瓣，该皮瓣由面动脉的内眦动脉或它的分支供血，关键是皮瓣的垂直皮下蒂赋予了该皮瓣的较大的活动度和稳定的血供。术中先制备扩大的眉间皮瓣，再估算需制备的鼻唇沟瓣大小和推进距离，这样可以避免以小的皮瓣修补大的缺损。制备鼻唇沟皮瓣的皮下切口需达肌层水平。皮瓣缝合时的要点同上面的介绍。
（3）邻近组织瓣手术失败的原因：
以小的皮瓣修补大的缺损（设计错误）
血肿（技术错误）
损伤血供（技术错误）
皮瓣设计超出血供范围以外（设计错误）
创口在张力下缝合，或皮瓣的蒂部太短（技术错误）
有医师认为切除肿瘤后最简单的方法是行皮片移植，而为保留皮片成活所需的血管层，可能使切除的深度受限。就功能而言，局部皮瓣因很少或不发生瘢痕挛缩故优于皮片，可以预防唇外翻、睑外翻、泪溢和口唇功能的丧失，皮瓣具有正常的皮肤色泽与质地，很好地解决了病人的美观问题，鼻、唇、眼睑、耳廓的全层缺损必须用皮瓣修复。
BCC的手术治疗需要具备耳鼻咽喉科学、肿瘤外科学和整复外科学的知识，术者应具有应用局部皮瓣经验和具有精心设计手术的能力。既要彻底切除肿瘤，避免复发，又要将手术对于容貌的影响降至最低，是我们耳鼻咽喉头颈外科医师的更高追求。
