妊娠期急性胰腺炎怎么诊断?
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妊娠期急性胰腺炎，包括发生于妊娠各期和产褥期的急性胰腺炎，发病率为1/4000～1/1000;其发病急、进展快、并发症多，可因临床表现不典型而误诊，并可能危及母婴生命。根据目前文献报道，其可发生于妊娠各期及产后，以妊娠晚期多见，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来发病率有升高的趋势。
一、妊娠期急性胰腺炎的病因
妊娠期急性胰腺炎的病因多样，与普通人群胰腺炎的病因基本相同，常见为胆源性、高脂血症性，其他例如甲状旁腺功能亢进导致高钙血症诱发急性胰腺炎、妊娠高血压综合征使胰腺血管长期痉挛并发胰腺缺血坏死也有相关病例报道。明确病因对急性胰腺炎治疗方案的制定有指导作用。
妊娠期胆源性胰腺炎，多与妊娠期间孕妇机体代谢变化相关。妊娠中晚期，肝脏分泌胆汁中胆固醇含量增加而胆汁酸和磷脂量减少，形成胆固醇过饱和胆汁；孕妇体内雌激素水平高，降低胆囊平滑肌张力，影响胆囊收缩，使胆汁淤积；子宫体积增大使腹内压增高，腹腔内脏相应异位，压迫十二指肠及胆道系统，影响胆汁排泄。上述因素使妊娠期胆石症多发，Vater壶腹部胰胆管共同通道发生梗阻，引起胆汁逆流，激活胰酶，诱发胰腺炎。
由于胎儿成长过程中所需营养增加，要求孕妇体内积累大量脂肪作为能源供给胎儿，催乳素、雌孕激素、糖皮质激素等抗胰岛素激素的分泌随孕周逐渐增加，在妊娠晚期达到高峰，脂蛋白脂酶活性减低、胰岛素抵抗，正常妊娠期妇女血脂水平逐渐升高是妊娠期合成代谢加强的正常生理反应。但在孕妇肥胖、体质量增长过快、年龄较大、合并胆石症、糖尿病、子痫前期以及三酰甘油代谢紊乱等情况下，母体血浆三酰甘油、胆固醇、游离脂肪酸、脂蛋白等浓度较孕前明显升高，使血黏度增加，血流阻力增大，易形成微血栓，使胰腺微循环严重受阻，亦可直接诱发胰腺炎。而一旦并发坏死性胰腺炎，妊娠期的高三酰甘油血症、脂肪酸、胆固醇的升高及孕期特有的激素水平变化等因素叠加，病情将更加凶险、后果亦更为严重。
二、妊娠期急性胰腺炎的临床表现
恶心、呕吐、上腹疼痛为妊娠期急性胰腺炎的三大症状，疼痛多为中上腹持续性胀痛或左上腹疼痛放射至背部，呕吐后无缓解，部分患者在发作前有油腻饮食。妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能，因为其腹痛可轻微甚至不典型，而妊娠早期恶心呕吐则较严重且频繁。在妊娠晚期，尤其是临产阶段，急性胰腺炎突发的上腹部胀痛常易与宫缩痛混淆。
妊娠期间腹壁弹性减弱松弛，腹膜后的胰腺在妊娠期被推移的胃肠和网膜所覆盖，体格检查中腹部压痛、反跳痛、包块等胰腺炎体征可不典型，可仅表现为中上腹深压痛及腰背部酸胀感，并可有发热、肠鸣音减弱、腹胀，胆源性胰腺炎可见皮肤、巩膜黄染。妊娠中晚期，由于子宫增大使腹腔压力上升、膈肌抬高，同时孕妇血容量增加可达40～45，心排量增加，发病时多有心率、呼吸增快，需加强监护，预防休克。
三、妊娠期急性胰腺炎的诊断
妊娠期急性胰腺炎的诊断和病情评估，包含以下4个问题：
（1）如何确诊为急性胰腺炎（如何诊断及排除其他疾病）；
（2）急性胰腺炎有多严重；
（3）何种病因引起；
（4）患者处于妊娠哪一阶段。
急性胰腺炎诊断的确立，需要结合既往病史、临床表现、实验室以及影像学检查。对于妊娠前曾有胆道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血症病史的患者，一旦妊娠期间有急性发作的腹部疼痛，均应考虑到急性胰腺炎发作的可能。
如前所述，出现恶心、呕吐、上腹疼痛三大症状时强烈提示妊娠期急性胰腺炎，但因发作时腹痛症状和体征可不典型，需与急性肺炎、穿透性十二指肠溃疡、脾破裂、急性阑尾炎、异位妊娠破裂、妊娠剧吐、先兆子痫相鉴别。
实验室检查中，常用指标为血尿淀粉酶。血清淀粉酶一般在起病24h内超过正常值上限的3倍，48h后高峰下降而尿淀粉酶升高，检测时间延迟可能导致结果偏差，需要同时检测血尿淀粉酶并观察其动态变化。血脂肪酶升高晚于血清淀粉酶，一般在发病后24～72h开始，持续7～10d，对于发病后就诊较晚的患者有价值，且受妊娠干扰小，特异性高。血淀粉酶短暂一过性升高后快速降低，也可为胰腺组织大量坏死所致，须结合患者病情变化作出判断。肝酶异常及胆红素升高提示胆源性胰腺炎可能。部分高脂血症患者血浆标本可出现乳糜样改变，及时测定血脂水平可尽早明确病因，三酰甘油11.3mmol/L时易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.6mmol/L以下。严重高钙血症，提示甲状旁腺功能亢进，而持续血糖升高、低钙血症则提示病情严重。
可靠的影像学资料对诊断有重要意义。妊娠期首选腹部B超检查，它能显示胰腺肿胀及胰周液体渗出聚积，同时也可显示胆囊结石及胆管扩张情况，但易受胃肠道气体干扰，尤其对于体型较肥胖者显像不佳。孕妇就诊时也需超声评估胎儿孕周和生长发育水平，以及早发现胎儿宫内窘迫、胎死宫内等产科异常情况。目前对胰腺炎病情评估最准确的影像学检查为增强CT，而CT在妊娠期间的应用因受放射线对胎儿的影响而有一定限制。国际放射保护协会认为，同孕期其他危险因素相比，0.05Gy以下的放射线致畸的危险性可被忽略。上腹部CT对胎儿的辐射量可小于0.01Gy，下腹部及盆腔CT(层距7.5mm)辐射量可小于0.03Gy。对于妊娠晚期，症状严重，需要CT结果评估腹腔内胰腺病情，决定是否终止妊娠，权衡利弊，仍可选择行腹部CT。
急性胰腺炎的严重度分级，对伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有，APACHEⅡ评分在8分及以上者，评定为急性重症胰腺炎;起病72h内经充分液体复苏，仍出现脏器功能障碍者属于暴发性急性胰腺炎。重症胰腺炎及暴发性胰腺炎治疗中有其特殊性，及早诊断有利于外科治疗及时介入。
