肺部孤立性小结节的诊断与治疗
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发布时间：2024-10-14 15:31
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时间：2024-11-16 12:10
随着体检意识增强和CT、PET-CT等先进医学影像学设备的广泛应用，肺部结节的检出率较前明显提高，而其中90以上的患者没有任何症状。肺部结节分为孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺;而孤立肺结节中，包括良性结节和恶性结节。良性病变中以炎性肉芽肿最常见，大约占40-50，其中又以结核瘤为多见，其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺炎等;恶性结节中以支气管肺癌为多，大约占30-40，其他的有单发转移瘤及其他。
肺部孤立性小结节(solitary pulmonary noles, SPN)是指直径在75px以下的单发肺部结节，即肺癌中T1期内的病灶。有大宗病例统计学资料显示，SPN中，直径在5mm以下的结节，70左右为良性病变,30左右为癌结节;而直径在50px左右的结节，30左右为良性病变, 70左右为癌结节。因此，体检发现肺部小结节，既要重视它的存在，但也无需惊慌失措。目前在肺部CT检查中，直径5mm以下的结节也能被发现，但因为太小，其良恶性特征不明显，结合各种检查也难确定它的性质。当结节直径达到在25px左右时，特征才逐渐出现，直径在50px左右时，良恶性特征才比较明显。但即使肺部结节直径达到3厘米，即使做了全身PET-CT等多种检查，还有5至10的病人不能正确判断其良恶性，而要借助于有创检查取得病理后才能做出正确诊断。
SPN的诊断：
一、影像学检查：CT是目前SPN诊断和鉴别诊断的首选方法。胸膜凹陷征、棘状突起、分叶征、短毛刺征、血管集中征、空泡征、厚壁偏心空洞、局灶磨砂玻璃影，这些都是肺癌的特征性影像学表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征，或密度较淡，边缘模糊则良性的可能性大。增强后CT值如增加25到90HU左右，恶性可能性较大。CT值增强小于15或大于90HU则良性可能性较大。PET-CT不仅能了解结节的影像学表现外，还能了解其代谢状况，对大于25px的SPN敏感度98，特异度70-90，如SUV值≥3.0,则恶性可能性较大。该检查假阴性常见于恶性程度较低的支气管肺泡癌、类癌，而假阳性常见于肉芽肿性疾病，而炎性结节的SUV值可能比肺癌更高。
二、肺结节的倍增时间诊断价值较大，故对难以定性的肺部结节应定期随访。在工作中常将球形病灶的直径增加25所需的时间作为倍增时间。肺部良性结节为小于30天或大于480天。而肺部恶性结节的倍增时间为40-360天，不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。肺内结节短期内迅速增大(如 30天内倍增 ),或生长极为缓慢 (16个月以上无变化 )可考虑良性可能性大。抗炎治疗后肿块明显缩小，则考虑炎症可能性较大。但是即使考虑为良性结节，也应定期检查随访。一般认为，SPN超过2年无变化时，不必再作进一步评价。当从形态学上对肺部结节的良恶性诊断有困难时，短期观察测量结节的生长率对结节的定性会有很大帮助，尤其是小结节，即使生长缓慢的肿瘤，一个月后CT扫描应该有变化，细小结节2个月后也会有变化。
三、SPN的最终确诊仍需要有创操作取得病理学诊断。CT引导下经皮肿物穿刺在SPN确诊中地位是有相当争议的，虽然其对明确病理诊断有好处，但是仍存在一定的误诊率和漏诊，而且有学者认为有相当部分患者穿刺病理结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移。目前业内的主流意见认为，肺部微小病灶楔形切除术(或肺段切除术)与CT引导穿刺术比较，前者诊断准确率100，后者有假阴性;前者起到彻底治疗作用，后者仅起到诊断作用，且有血胸、气胸、咯血、肿瘤种植转移的危险，因此在临床工作中更推荐胸腔镜微创肺部微小病灶楔形切除术或肺段切除术。
总之，肺部孤立性小结节的诊断是一个世界性医学难题，体检中一旦发现肺部有小结节，应做进一步的检查和分析，需要多科学的协作，多种医疗技术和设备。如恶性可能性大，应做胸腔镜微创手术切除来明确病理诊断、病理分型和分期。对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节，更应积极治疗。
SPN的治疗：
肺内良性结节是医患双方均难以决定是否开胸手术的的原因，但术前诊断却无法明确其性质，而开胸手术有一定的创伤等给患者带来一定压力。近年来电视胸腔镜手术(VATS)的飞速发展，以其微创的操作使得SPN的切除活检得到广泛开展。但由于SPN较小，有的还位于较深在的肺实质内，因此由于无法触摸到肺结节或者肉眼不能发现使得SPN中转开胸手术的机率甚至可达到35-46。因此，如何设计确切的术前定位方法是临床急需解决的难题。目前较先进的方法主要应用Hook-wire系统CT引导穿刺定位(Hook-wire钩子后接金属线， CT扫描定位后套针穿刺进入，重复CT扫描后显示针位于肺结节内后立即释放钩子膨胀打开并位于结节内或者位于结节临近周围肺组织内，距离5mm，立即剪断金属线，并送往手术室行VATS)，以及CT引导微弹簧圈定位(CT引导微弹簧圈定位，将微弹簧圈的尾丝留置于病灶邻近的脏层胸膜面，立即或次日术中在胸腔镜下很容易找到尾丝以定位)，从而实现SPN的准确定位，安全有效。
电视胸腔镜手术(VATS)作为胸外科的微创手术，对于SPN的诊断和治疗均很有优势，由于胸腔镜有放大六倍的功能，因此手术视野比直视更清晰，微创技术有手术创伤小、患者痛苦小、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，2-3个1.5-75px的小切口就能将病灶切除，并且当时就可作快速病理检查以明确病理诊断。对于良性的肺部小结节，可仅作肺部微小病灶楔形切除术或肺段切除术，通过微创手术在获取病理诊断的同时也以最小的创伤去除病灶，尤其解除了患者严重的心理负担，提高其生存质量。而对小肺癌，VATS的治疗效果可达到传统开胸的水平，同时避免了不必要的开胸创伤，得到NCCN指南的强烈推荐。根据文献报道，无淋巴结转移的小肺癌患者5年生存率80，特别是原发小肺癌越小，淋巴结微转移率越低。随着肿瘤增大，转移率越高，肿瘤直径在25px，无淋巴结转移，而直径达到75px，淋巴结转移N1在12，N2在25。所以针对原发小肺癌，推荐行肺癌手术的标准术式：肺叶切除加系统淋巴结清扫。为保留更多健康的肺组织，也有专家提倡有选择地作肺段叶切除，尤其右下肺的背段和左上叶的舌段。对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的患者，也有主张作楔形切除以提高围手术期的安全性。具体手术方式可以根据具体患者的情况制定个体化手术治疗方案，然后根据术后病理分型、分期及EGFR、ALK等基因检测结果，行相应的综合治疗，包括：化疗、放疗及靶向治疗等。
综上所述，对于肺部孤立性小结节的患者，由于存在恶性病变的可能，早期及时诊断其中的肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。VATS技术的迅速发展更是为肺部孤立性小结节患者提供了更好的手术途径。小肺癌早期诊断和早期手术治疗能确切延长肺癌患者的生存时间并改善预后。
