肺内孤立性结节定义及诊治
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发布时间：2024-10-14 15:31
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时间：2024-11-13 11:46
1、孤立性肺结节(SPN)的定义
随着人们对健康的重视程度越来越高，及体检手段的改进（由*CT取代了普通的*平片），越来越多的SPN被早期发现。孤立性肺结节定义：任何肺内或胸膜的病灶，在影像学上表现为直径2～30 mm、边缘清晰或不清晰的圆形或类圆形的阴影。
结节可分为两大类：良性、恶性。据临床统计，大约40％的SPN是恶性的，通常是支气管肺癌。此外为类癌或孤立性转移性肺癌。良性结节大部分是结核、肉芽肿、错构瘤或AVM等。其他有球形肺炎、肺梗塞、支气管囊肿以及与胸膜相关的病灶，如盘状肺不张和胸外的脂肪瘤等。
2、临床危险因素
有一些临床因子对判断SPN的良恶性起着重要的参考作用：
(1)结节直径大于3CM，大大提高病灶为恶性的可能性。
(2)400年支的吸烟史是肺癌的高危危险因子。
(3)胸外的恶性肿瘤病史(如肝癌、直肠癌、乳腺癌等)，提示需要考虑肺内转移瘤的可能性。
(4)肿瘤家族史。
3、孤立性肺结节的形态学分析
(1)结节大小：大多数良性结节直径小于2 cm。但近年来随着胸腔微创手术的推广，发现了很多8mm而小于2CM的早期肺癌。MayoClinic最近的一项筛选研究发现了2832个结节，其中89的结节小于7 mm。这些小结节只有1是恶性结节。另一项研究发现，没有一例小于5mm的结节是恶性的。所以，如果结节小于8mm,一般不考虑手术。
结节随时间增大，说明结节处于活动状态。SPN通常具有恒定的生长速度，我们将病灶生长一倍所需时间称为“倍增时间”。良性结节的DT时间通常要长于400天;而DT时间在30～400天以内则通常为恶性;若DT小于20天，则恶性的可能性又降低。在测量结节的大小时要注意二维CT测量的是病灶直径，三维容积测量软件有助于更准确地测量结节体积。
(2)结节密度：软组织密度、钙化、脂肪密度、毛玻璃样密度结节内出现钙化通常是良性结节的特征性表现。如病灶内的团状钙化、散在钙化、层状钙化、中心或集中的钙化、以及“爆米花”样钙化均提示为良性病灶。然而，钙化并不仅是良性结节的特征，少数恶性肿瘤也会显示有钙化存在。形态怪异的钙盐沉积或点、簇状钙化则不能排除恶性肿瘤的可能。
某些特征性的CT表现可以确定或特别提示结节为良性，如肺内结节中发现脂肪密度，则可诊断为错构瘤，如果胸膜上或胸膜外含有脂肪的肿瘤则很可能为胸膜外脂肪瘤。
高分辨CT(HRCT)可显示一些非实质性的结节，表现为毛玻璃样密度或混杂密度，或病灶内有含气小空泡。研究提示，混杂密度结节，如果直径1.5cm，恶性结节的可能性提高(63);另一方面，如果恶性结节表现为毛玻璃样密度或病灶内有含气小空泡则提示结节尚处于相对早期而且稳定状态，并且多为肺腺癌含有肺泡细胞癌成分(见图3)。Suzuki报道了69例毛玻璃样密度为主的肺癌，其中47(68)例为支气管肺泡细胞癌。所有结节都处于I期，并且手术后3年没有复发现象。
(3)结节边缘：光滑、分叶、不规则、毛刺、胸膜凹陷征
如果结节边缘不规则、毛刺、周缘结构向结节纠集，以及发现一枝支气管和三枝以上血管受累，则高度提示恶性肿瘤的可能性。其中毛刺出现提示有90为恶性结节，但有10带毛刺的结节为良性结节。并且有21的边缘光滑的结节为恶性结节。
(4)结节含有空洞：空洞可发生于良性结节和恶性结节。良性结节多表现为光滑的薄壁空洞，恶性结节的典型空洞为不规则厚壁空洞。良性结节空洞壁内缘光滑，而恶性结节空洞壁内缘结节状不光整。可有助于鉴别诊断。但二者重叠较多。
(5)结节卫星灶：结节存在卫星灶则强烈提示病灶为良性结节。良性结节的阳性预测值达90。
4、临床对于SPN诊治手段
如病灶大于1CM且靠近胸壁,可考虑CT引导下经皮肺穿刺,同位素肺扫描血肿瘤标志物以排除肺癌可能,如有条件可考虑全身PET-CT。如有肺内感染证据，则首先抗炎，2周后复查*CT，如病灶仍未吸收，则需按照前一种情况排除肿瘤可能。如病灶由于位置原因或其他原因，不能进行创伤性检查，且伴随多种高危因素者，则可选择手术或密切随访（每3月1次）。病灶小于8MM，不考虑手术。病灶小于5MM,每6月随访一次。每位患者情况不同，建议至专科医院听从专家指导。由于当前肺癌高发的现状，一定要对肺内孤立结节高度重视，以免漏诊或误诊。
