重症急性胰腺炎(SAP)的保守治疗

发布网友发布时间：2024-10-19 07:05

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热心网友时间：2024-10-24 12:35

重症急性胰腺炎早期积极的内科综合治疗能降低死亡率，“个体化治疗方案”指导下的综合治疗已成为近年来治疗SAP的主要手段，其核心内容是对不同病因、病期的患者采用不同的治疗和观察方式：对早期、坏死未感染者采用非手术治疗，手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症，我作为外科医生，但是，我提倡对于重症急性胰腺炎保守治疗。
1、解痉止痛：SAP时的疼痛刺激导致呼吸频率加快、缺氧，增加非显性的体液丢失，肺通气量减少，阻碍肺功能并增加静脉血栓形成的危险。剧烈的腹部疼痛可引起或加重休克，还可能导致胰-心反射，发生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要，建议止痛药和解痉药合用(比如盐酸哌替啶+阿托品)，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
2、充分氧供：SAP病人都存在或可能发生低氧血症，容易并发呼吸功能不全，出现肺间质水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS等，故早期应持续吸氧，同时严密监测氧饱和度和血气分析。一旦出现呼吸功能不全的表现，则应及早行呼吸机支持治疗，并遵循“早上早下”的原则。
3、防治胰腺坏死：研究表明胰腺微循环障碍是SAP的启动因素之一，胰腺缺血是导致胰腺坏死的主要原因。胰腺炎的严重程度与胰腺微循环灌注损害程度呈正相关。建议在补足血容量的基础上应用复方丹参、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循环，纠正SAP患者的高凝状态，可以提高治愈率。
4、抑制胰腺分泌和胰酶活性：生长抑素可抑制胰腺分泌，对胰腺细胞有保护作用，抑制炎性介质，防止全身炎症反应综合征(SIRS)。善得定半衰期长，价廉，给药途径简单。本组所有病例均使用生长抑素，有很好的疗效，在简化了治疗方案的同时显著降低了死亡率。生长抑素的应用时间应以CT复查结果为参考指标，尤其对E级患者应延长3～5天，以确保治疗效果。胰酶在急性胰腺炎发生的早期即被激活，参与胰腺损伤，胰腺腺泡被水解消化后进一步刺激胰腺的外分泌，而胰酶抑制剂(加贝酯或乌司他丁)的作用主要在预防而不是治疗，尤其是对预防由内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)所引起的胰腺炎尤为有效。因此应尽早使用抑制胰酶和胰腺外分泌的药物，阻断胰酶的进一步激活与释放。质子泵抑制剂也是必不可少的药物，通过强力抑酸减少胰腺外分泌。上述药物联合应用可缩短疗程，减少并发症发生及降低病死率。
5、防治感染：胰腺坏死后易继发感染，死亡病例中80与感染有关。国际胰腺病协会仍然推荐使用广谱抗生素，我建议发病初期就使用大剂量有效的抗生素。
6、营养支持：合理的营养支持对于逆转机体营养不良，阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。我个人认为营养支持治疗至关重要，尤其是全胃肠道外营养(TPN)和全肠内营养(TEN)相结合治疗的时机很重要。