女性生育期,各种抗风湿药如何应用
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发布时间：2024-10-17 22:38
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时间：2024-10-24 18:44
美国食品药品监督管理局（FDA）根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。
A类：妊娠初三个月用药，经临床对照观察未发现药物对胎儿有损害，亦未发现在随后的妊娠期间对胎儿有损害。
B类：动物生殖实验未显示对胎仔有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，或者动物生殖实验中观察到对胎仔有损害，但尚未在妊娠早期临床试验中得到证实。
C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时药
D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)，如四环素类、苯妥英钠、氯磺丙脲等。
X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。如己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林等。
女性孕前和孕期抗风湿药的应用
孕期可用激素（C级）
有前瞻性研究指出，激素剂量＞15mg/d时会增加宫内感染和早产风险，而＜7.5mg/d时亦增加早产风险，故推荐激素使用最低剂量。
孕早期使用激素会增加新生儿唇裂的风险，应慎用。
泼尼松或泼尼松龙使用后大部分经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢为无活性代谢物，应优先选用。
不同孕期用非甾类抗炎药不同
孕早期可小剂量、间断使用NSAID（B类）：不会增加胎儿畸形风险，但会干扰受精卵着床和胎盘循环，出现黄体化未破裂卵泡综合症，增加流产风险。
孕中晚期慎用NSAID（C类）：COX-1和COX-2表达于动脉导管的内皮细胞和平滑肌细胞、表达于肾组织，孕中晚期使用会引起动脉导管狭窄或早闭并肺动脉高压、引起胎儿肾功损、尿量减少和羊水过少。
孕期可用羟氯喹（C类）
羟氯喹孕期可耐受，孕期可用小剂量使用防疟疾，且不会增加胎儿先天异常或流产风险。有一项研究显示250例SLE患者孕期用HCQ未增加遗传异常和视觉听觉受损。
孕期可用柳氮磺砒啶（B级）
小剂量SSZ（2g/d）不影响女性生育，不增加胎儿异常风险，但SSZ抑制叶酸合成，有增加神经管缺陷、唇裂和心血管缺陷的风险，使用时补充叶酸可降低唇裂风险。
孕期可用硫唑嘌呤（D类）
硫唑嘌呤虽可过胎盘，但胎肝缺少肌苷酸盐焦磷酸化酶，硫唑嘌呤不能活化，减少了对胎儿的毒性，可用于整个孕期。但剂量需≤2mg/kg，否则增加婴幼儿造血抑制风险。
孕期可用环孢素（C类）
动物实验显示常规量无致畸性，药量增加2~5倍时会引起胚胎毒性，笔者曾遇到过2例狼疮肾炎患者孕期使用CsA后正常分娩，胎儿无异常，故2.5~5.0mg/kg?d环孢素可用于整个孕期。
孕期禁用甲氨蝶呤（X类）
甲氨蝶呤（MTX）属于叶酸拮抗剂，孕早期使用可引起甲氨蝶呤综合症，妊娠前需停用3~6个月，且孕前和整个孕期需持续补足量叶酸。
孕期禁用来氟米特（X类）
动物实验显示来氟米特会引起颅面部、骨和心血管发育异常，来氟米特半衰期长，妊娠前需停药2年或用消胆胺11d（可不连续），8g/d，分3次。2次测药（至少间隔2周）浓度均＜0.02μg/ml时方可妊娠。
孕期禁用沙利度胺（X类）
使用沙利度胺最危险期为孕3~8周，即使是1次服药50mg或25mg/日，2~3次即会有严重不良反应。
孕期使用生物制剂有争议
多数生物制剂含lgG-Fc，lgG-Fc以时间依赖的方式选择性通过胎盘，孕早期（头3个月）很少通过，孕12周开始渐多，孕36~40周时胎儿体内药量增加，超过母体。故孕早期可用生物制剂。
孕期使用TNF抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等）属于B类风险等级。TNF抑制剂可在怀孕前应用以改善病情。人体试验显示其孕早期过胎盘最小，未发现有致畸性和其他不良反应，但对儿童长期影响不明确，故尝试怀孕的数月时间内没必要停药，发现怀孕后应尽快停用。
使用生物制剂需个体化评判用药风险和利益比，谨慎使用，在更多可靠研究数据之前要谨慎用药。
