哪个方案最佳--结直肠癌肝转移:方案与依据
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发布时间：2024-10-01 09:37
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时间：2024-10-06 13:24
一、全身化疗（或加单抗）
从患者肝脏情况看，不具备将肿瘤完全切除的条件，因此采用系统化疗，是一种可取的方案，也符合NCCN指引的要求。目前已有的临床试验结果显示，化疗的有效率在30-60之间，如果加上贝伐单抗或西妥昔单抗，有效率可进一步提高，全身药物治疗的中位生存期为20个月左右，个别临床试验的中位生存期达到30个月。总体而言，这一方案符合规范化治疗的要求，但在如何进一步提高中位生存期、进一步提高肝脏肿瘤的局部控制率方面，不够积极。
二、结肠原发灶切除、全身化疗（或加单抗）
该病人无便血及不全性肠梗阻等表现，一般情况良好，依据NCCN指引，无出血及梗阻危险时，如转移灶无法切除，不主张做原发灶切除。此外，有实验表明，原发灶切除后，肝转移灶有可能加速生长。
三、全身化疗（或加单抗）配合肝动脉化疗灌注，待肝转移灶明显缩小，有手术完全切除条件时，手术切除原发灶及肝转移灶（肝转移灶也可用消融治疗方法）
此方案同时系统给药和局部给药，在对肿瘤进行全面控制时，兼顾了肝转移瘤的治疗，对于仅发生肝脏单器官转移的结直肠癌患者，这是进一步提高生存期的积极有效的方法，临床资料表明，肝转移瘤得到根治性切除的结直肠癌患者5年的中位生存率为22-58。只有选择合适的方案，双途径治疗的毒副作用是完全可耐受的，如XELOX方案全身化疗加5-Fu肝动脉灌注，因希罗达骨髓抑制作用轻，5-Fu经过肝脏的首过效应，全身药物浓度低，毒副作用小，病人可很好地耐受。肝动脉局部给药，可使肿瘤局部药物浓度提高20至40倍，体外试验表明，药物浓度提高1倍，抗肿瘤效果增加10倍，体内情况较为复杂，但疗效提高是肯定的。从部分临床资料的历史对照看，肝动脉给药比全身给药，疗效可提高10倍。
四、全身化疗（或加单抗）加门静脉右支栓塞加肝左叶病灶消融治疗，待肝左叶代偿性增大超过正常肝30体积时，切除原发灶及右半肝
如果上述方案如法使肿瘤缩小到可切除程度，则可采用这套方案，先对肝左叶的小孤立病灶进行射频消融治疗，使其完全坏死，然后对肝右叶的门静脉分支进行选择性栓塞，栓塞后肝右叶正常肝组织会逐渐坏死，并引起肝左叶正常肝组织代偿性增生，当正常肝左叶增生到正常肝30体积时，将肝右叶大部连同肿瘤一并切除。通过这种方案，同样有可能达到肝转移瘤的完全切除。
五、全身化疗（或加单抗）同时进行肝转移瘤消融治疗
从目前我们消融的治疗水平看，通过消融治疗完全可使这个病例达到PET-CT水平的肿瘤完全坏死，虽然这种完全坏死尚无证据表明能等同于外科手术的R0切除，能否对延长生存期起到有益的帮助也还有待观察，但不失为一种对肝转移瘤的积极治疗方法，且并发症少、毒副反应轻，不影响全身药物治疗。
目前病有正接受第三方案的治疗。
第一次复查：经过2个周期XELOX方案化疗及肝动脉5-FU灌注后，复查CT，结果显示肝脏病灶较前明显缩小，但仍未达到可通过消融治疗或手术治疗完全清除肿瘤的标准，应继续同方案治疗，但患者出现不全性肠梗阻，第三周期化疗仅予草酸铂外周静脉静滴加肝动脉5-FU灌注，同时转外科进行肠道原发灶手术切除。（2周期化疗后复查的CT片如下）
（待续）
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时间：2024-10-06 13:27
一、全身化疗（或加单抗）
从患者肝脏情况看，不具备将肿瘤完全切除的条件，因此采用系统化疗，是一种可取的方案，也符合NCCN指引的要求。目前已有的临床试验结果显示，化疗的有效率在30-60之间，如果加上贝伐单抗或西妥昔单抗，有效率可进一步提高，全身药物治疗的中位生存期为20个月左右，个别临床试验的中位生存期达到30个月。总体而言，这一方案符合规范化治疗的要求，但在如何进一步提高中位生存期、进一步提高肝脏肿瘤的局部控制率方面，不够积极。
二、结肠原发灶切除、全身化疗（或加单抗）
该病人无便血及不全性肠梗阻等表现，一般情况良好，依据NCCN指引，无出血及梗阻危险时，如转移灶无法切除，不主张做原发灶切除。此外，有实验表明，原发灶切除后，肝转移灶有可能加速生长。
三、全身化疗（或加单抗）配合肝动脉化疗灌注，待肝转移灶明显缩小，有手术完全切除条件时，手术切除原发灶及肝转移灶（肝转移灶也可用消融治疗方法）
此方案同时系统给药和局部给药，在对肿瘤进行全面控制时，兼顾了肝转移瘤的治疗，对于仅发生肝脏单器官转移的结直肠癌患者，这是进一步提高生存期的积极有效的方法，临床资料表明，肝转移瘤得到根治性切除的结直肠癌患者5年的中位生存率为22-58。只有选择合适的方案，双途径治疗的毒副作用是完全可耐受的，如XELOX方案全身化疗加5-Fu肝动脉灌注，因希罗达骨髓抑制作用轻，5-Fu经过肝脏的首过效应，全身药物浓度低，毒副作用小，病人可很好地耐受。肝动脉局部给药，可使肿瘤局部药物浓度提高20至40倍，体外试验表明，药物浓度提高1倍，抗肿瘤效果增加10倍，体内情况较为复杂，但疗效提高是肯定的。从部分临床资料的历史对照看，肝动脉给药比全身给药，疗效可提高10倍。
四、全身化疗（或加单抗）加门静脉右支栓塞加肝左叶病灶消融治疗，待肝左叶代偿性增大超过正常肝30体积时，切除原发灶及右半肝
如果上述方案如法使肿瘤缩小到可切除程度，则可采用这套方案，先对肝左叶的小孤立病灶进行射频消融治疗，使其完全坏死，然后对肝右叶的门静脉分支进行选择性栓塞，栓塞后肝右叶正常肝组织会逐渐坏死，并引起肝左叶正常肝组织代偿性增生，当正常肝左叶增生到正常肝30体积时，将肝右叶大部连同肿瘤一并切除。通过这种方案，同样有可能达到肝转移瘤的完全切除。
五、全身化疗（或加单抗）同时进行肝转移瘤消融治疗
从目前我们消融的治疗水平看，通过消融治疗完全可使这个病例达到PET-CT水平的肿瘤完全坏死，虽然这种完全坏死尚无证据表明能等同于外科手术的R0切除，能否对延长生存期起到有益的帮助也还有待观察，但不失为一种对肝转移瘤的积极治疗方法，且并发症少、毒副反应轻，不影响全身药物治疗。
目前病有正接受第三方案的治疗。
第一次复查：经过2个周期XELOX方案化疗及肝动脉5-FU灌注后，复查CT，结果显示肝脏病灶较前明显缩小，但仍未达到可通过消融治疗或手术治疗完全清除肿瘤的标准，应继续同方案治疗，但患者出现不全性肠梗阻，第三周期化疗仅予草酸铂外周静脉静滴加肝动脉5-FU灌注，同时转外科进行肠道原发灶手术切除。（2周期化疗后复查的CT片如下）
（待续）
