患了肠瘘如何治疗?
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发布时间：2024-10-01 08:10
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时间：2024-10-05 17:30
肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由于外科技术的进步使手术范围不断扩大，且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗法，均使肠瘘的发生率有所增高。
肠瘘原因很多，大致可分为手术、损伤、疾病引起和先天性等。其中绝大部分为手术引起。
1、手术所致为肠瘘最常见的原因
(1)十二指肠瘘。由于仅有部分腹膜复盖、十二指肠在吻合或缝合后易发生瘘。按瘘发生于残端缝闭处或肠壁切开缝合处可分为端瘘和侧瘘，其中以侧瘘丢失肠液更为严重，预后也更差。
(2)胃肠道吻合口漏。是引起肠瘘的常见原因。很多吻合口漏是由于操作技术上的缺点。、
例如吻合两端胃肠道管径相差过多，吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙;吻合口吻合过密或过疏;吻合口血供不足或张力过高;吻合部肠壁水肿、疤痕或有癌肿浸润等。手术后吻合口远端肠道梗阻或近侧胃肠道减压不良亦为产生吻合口瘘的原因。
(3)手术损伤。腹部手术时如显露不佳或广泛肠粘连，或因术者经验不足、动作粗暴时可损伤肠壁或其血供应而造成肠瘘。其中特别以广泛性肠粘连手术分离最易损伤肠壁，需特别予以注意。
(4)手术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线等放置不当。腹腔内遗留纱布大多造成肠穿破和腹腔脓肿，脓肿或自行穿破切口，或经手术引流后形成外瘘。腹部手术后安放引流管不当(管太硬，导管紧压肠壁上)可压迫、磨损肠壁而形成外瘘。
2、疾病造成肠瘘。急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿，引流后往往形成阑尾残端瘘。炎性肠病如Crohn病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成肠穿破和肠瘘。Crohn病和腹腔脓肿等炎性疾病尚可造成不同肠段间的内瘘。另一种常见的内瘘为胆囊或胆管与肠段间的内瘘。
当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后，胆囊内结石可压迫胆囊粘连处造成缺血、坏死后成为内瘘(胆囊十二指肠瘘)。胆囊瘘也可通入胃或结肠。十二指肠球部溃疡亦可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可破溃入肠道而形成肠瘘。
3、外伤腹部锐性或钝性外伤均有可能损伤肠管而成肠瘘。尤其是部分位腹膜后的十二指肠，因固定而易受挤压伤。肠穿破一般进入游离腹腔，造成弥漫性腹膜炎;后壁穿破形成腹膜后脓肿，以后可破入游离腹腔。
4、先天性异常卵黄管未闭可造成先天性脐部肠瘘。
肠瘘引起的病理生理可因瘘部位的高低而异。一般说高位肠瘘的生理扰乱较低位瘘为重。大致有下述病理生理改变。
①失水和电解质、酸碱平衡的紊乱：成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000～10000ml，大部分在回肠和结肠近段重行吸收。所以十二指肠和空肠上段的高位肠瘘每日丧失肠液量较多，可高达7000ml。
因此，如未能得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克。
②感染：少数肠瘘乃手术引流处不愈合而形成。这些瘘在形成过程中不伴有明显的局部或全身感染。然而大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发脓肿，单个或多个。病人有发热、腹痛、腹胀，胃肠道功能紊乱如恶心、呕吐、纳差、腹泻或无排便排气，消瘦，中毒症状，甚至败血症、休克、死亡;亦可并发应激性溃疡，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，肾功能衰竭等。
③营养不良：随着肠液的丢失尚有大量消化酶和蛋白质的丧失，消化吸收功能受到损害，于是造成负氮平衡，维生素缺乏，病人体重急剧减轻，贫血、低蛋白血症，甚至形成恶液质而死亡。
④瘘口周围皮肤糜烂：由于消化液长时间侵蚀，瘘口周围皮肤极易发生糜烂，病人诉剧烈疼痛。尤其高位肠瘘肠液内含丰富消化酶，更易产生皮肤损害。腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而出血。
一、临床表现
肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且肠瘘形成的不同时期亦有不同的表现。
十二指肠瘘流出物含有胆汁及胰液。空肠瘘流出*稀蛋花样液。瘘口位置越高、瘘口越大、或瘘口远端有梗阻者，流出的消化液越多。如无适当治疗、脱水、酸中毒、急性肾功能衰竭、恶病质等将很快出现。瘘口或手术切口周围常有皮肤糜烂。
二、治疗原则
凡因肠壁有病变而发生的肠瘘，或肠瘘下方肠腔有梗阻的，均难自行愈合。外肠瘘一旦发生，都应视为一种较严重的情况，须进行积极的处理，包括维持病人的营养和水分，保护肠瘘周围的皮肤和控制感染。经过一段时期的治疗后，如果肠瘘仍无自愈的趋势时，即应考虑进行肠瘘切除术或肠瘘修补术。
内肠瘘无自愈趋势，而且常引起与肠道相通的器官的反复感染，应尽早采用手术治疗。
1、肠内瘘的治疗首先要解决原发病变，如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。
2、肠外瘘的治疗因不同病期而异。
(1)早期：腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。
①发现腹腔脓肿，即予彻底引流;
②纠正低血容量和水电解质紊乱;
③应用抗生素以控制感染扩散;
④控制肠瘘，防止皮肤糜烂。
(2)中期：大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：
①静脉营养;
②经导管或经口进食。
(3)后期：指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意，胃肠道功能已恢复，如肠瘘未愈合，可进行手术治疗。残端或缝闭或做腹壁造口，待瘘愈合后再做二期手术切除粘连肠团。在肠瘘发生后，直接的结果是肠液外溢引发的感染，肠液消化组织引发的出血，肠道功能障碍导致的营养不良，长期禁食引起的淤胆和淤胆性胆囊炎。
对于这些并发症，有些可以采用非手术方法治愈，有些则需要再次剖腹手术加以解决。
对于肠瘘合并的腹腔感染，可通过经瘘口造影与CT检查，评价原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通过改善引流方式来解决感染问题，如换用负压双套管引流或在引流的基础之上辅加局部冲洗。如确有尚未引流的脓肿存在，则尽可能通过B超或CT导引的经皮脓肿穿刺引流来处理脓肿。
对于严重腹腔感染且合并脏器功能损害的患者，还可在床旁拆开切口，打开腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍无法引流感染，才考虑再次剖腹清除感染、引流脓腔。
出血是肠外瘘患者的常见并发症。对于肠外瘘合并的出血，要分析是应激导致的胃肠道黏膜糜烂出血、还是瘘口黏膜出血，抑或腹腔血管因肠液消化腐烛破裂所致的出血。通过改善缺血缺氧、提供黏膜营养，可改善治愈广泛胃肠黏膜糜烂所致的出血。通过改善引流，控制肠液外溢可减轻与消除瘘口黏膜出血。
必要时，还可采用DSA血管造影明确出血部位，采用血管栓塞的方法达到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情况下，才考虑再次剖腹手术止血。
