广州医保:医疗费用没有报销、不能报销、报销极少情形汇总(2024.07更新...
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发布时间：2024-10-01 07:23
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时间：22小时前
没交保费，或者保费没到账，一般要参保人自行咨询医保局。住院碰到医保出院全自费，一般是是待遇冻结，待遇正常但用完封顶线大病医保的，只在医保群里见过一次，一般不考虑。还有年底出生的新生儿，只交一年保费，只有下年有待遇，应该交两年的钱才能把出生那年的费用报销。
穗府办规〔2021〕14号：广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知 新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起享受相应的2个年度城乡居民医保待遇；只缴纳出生次年社会医疗保险费的，自出生次年1月1日起开始享受相应的城乡居民医保待遇。
职工医保、居民医保 居民医保只能报销药费，检查治疗费用不能报销。
门诊、门慢额度 居民医保年度累计额度、门慢季度额度，用完就没得报销，什么时候用完很难猜，医保系统查不到报销额度使用情况。
待遇正常，查医保清单，费用显示在“超额以上费用”一栏，基本可以确定，医保系统有个累计费用信息的按钮可以参考（只有总费用）。
2022年12月后职工医保每年可报销几千上万（详见 广州职工医保个人账户改革配套新政策分析（2022.12更新）），一般人看病很难用完（尤其是药品集采价格被打骨折），碰到把医保当提款机拼命开检查治疗的，就不好说了。
门特（门慢）目录 门特有自己的小目录，里面有的才能报销。很多医院有误解，以为医保目录等级是甲类、乙类都能报销。报销业务逻辑是，先看小目录（医保二级目录）有没有，再看能报多少。甲类、乙类属于大目录（“医保三大目录”）的属性，一般住院报销才看这个。前面提到的新政策，职工医保普通门诊取消了二级目录限制，报销情况跟住院一样。
医保限制报销 限制用药看国家医保目录。医院信息系统（his）没有设置的，上传医保一律自动变自费。医生开处方时会弹出对话框，确认才能报销。如果限制的诊断和处方诊断不一致（医生不仔细看，乱确认），是能报销病人得了便宜，但医保事后审查会拒付，医院吃亏。
异地医保 省外异地报销政策是“就医地目录，参保地待遇”，能报销多少比较玄学。有些地方门诊报销是有起付线的（广州医保普通门诊没有），处方没报销是因为前面哪一条情形无从知晓，只能问当地医保局。
医保发〔2022〕22号：国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知 跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
药品报销极少 报销极少一般涉及医保支付标准（医保系统也称为限价），分别有纳入国家集中采购（国采）的药品、高血压糖尿病药品（两病）、谈判药、试点品种。处方应该拆零而没拆（实际不一定要拆，his设置只能开出包装倍数就行，例如1盒7片，开处方只能按7的倍数开多少片），或民营医院没参与国采，仍在使用没降价的药品，包括没中标的其他厂家（公立医院常见是原研药），或没降价的中标药（缺货只能选其他供货区的中标厂家），报销也会极少（例如几百块只报销几块）。下面讲解支付标准的文章写得很详细，不再赘述。
