腰神经后支卡压症与腰神经CT三维重建技术
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发布时间：2024-10-01 03:58
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时间：2024-10-13 16:14
腰神经后支卡压症又称腰神经后支骨纤维管综合征。是一种非特异性的下腰痛（low back pain,LBP）。大约8～15的LBP是由于腰神经后支卡压症引起的。因此，在临床上可见此病的常见和多发。我们在临床上用针刀松解第三腰椎横突综合征时发现，有大约15～20的患者疗效不佳，或反复发作。经反复思索并复习文献后才发现，有些顽固性的腰三横突综合征，在松解了腰三横突尖端结疤软组织后仍遗留下腰痛者，可能是腰神经后支卡压所造成的症状和体征。
长期以来，CT影像技术的出现，使我们对椎间盘突出及腰椎和小关节的退变等有了明确的认识，诊断水平逐步提高。然而，对椎管内外神经根循行的路径以及与周围骨及软组织的毗邻关系，尚缺乏有力的诊断。螺旋CT的出现，使三维重建技术成为可能。今天，我们已能够使受检的椎管内外神经在任意角度及层面成像，并通过重建技术将神经纵行的循行方向达到同层显示。
因此，由于CT三维重建技术的日臻成熟，使腰神经后支受卡压部位的成像和影像诊断成为可能。为该病的诊断提供了可信的依据。
解剖学对腰神经后支卡压的认识
对于腰神经后支的解剖学研究，最早见于1984年第15期《解剖学报》苗华等学者的论文“腰神经后支的解剖与其临床意义”[1]。其后许多学者都对腰神经后支的循行路径及骨纤维管等结构进行了解剖学研究。
1、腰神经后支的走行、分支及分布[2]
腰神经后支从椎间孔分出后向后行，穿过腰神经后支骨纤维孔，与小动、静脉伴行，出孔后分为内侧支和外侧支。其中内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经乳突、副突间骨纤维管至椎弓板的后面转向下行，越过1～3个椎骨，分布于椎间关节柱（即椎间关节内、外缘的连线所夹的区域）内侧方的各结构。此结构包括：棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎间关节囊、棘上韧带、棘间韧带、骨膜等。第5腰神经后内侧支则经骶骨翼的骨沟中分出，转向后内侧下方，经骨纤维管到达骶中嵴侧方，终止于多裂肌。外侧支又分为肌支和皮支。腰神经后外侧支进入竖脊肌后，分出终支并支配竖脊肌者为肌支，穿出竖脊肌达皮下者为皮支，皮支神经将到达臀部甚至下肢，组成臀上皮神经。
2、腰神经后支骨纤维管的组成及纵横径
腰神经后支神经干，在神经根管的出口处所通过的骨纤维管称腰神经后支骨纤维管。该骨纤维管位于椎间管（孔）外口外下方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。由四个壁组成：上为横突间韧带的镰状缘，下为下位椎骨横突的上缘，内侧为下位椎骨上关节突的外缘与横突根部之间的骨面，外侧为横突间韧带的内侧缘。
3、腰神经后支卡压的解剖学基础
由于腰神经后支在行程中首先要通过横突间骨纤维管，而该管的韧带及骨壁部分均可成为后支受卡压的解剖因素：①构成管壁的韧带较致密，缺乏弹性；横突间韧带内缘从上到下呈弧形围绕后支神经。②腰5神经后支骨纤维管的内、下及外均为骨壁。③当应力性损伤引起管壁骨质增生、退变，韧带损伤引起疤痕粘连形成时，势必造成管腔狭窄而卡压神经[4]。
临床医学对腰神经后支卡压症的认识
1、病因
①慢性劳损；②急性扭伤；③外伤后遗症；④腰突症后脊柱旋转移位。
2、主要临床表现
①病史：有外伤史或姿势性弯腰负重，作旋转动作。
②症状体征：下腰痛（性质为牵涉痛）；下腰部指痛（指痛区在
腰椎间孔外方，还可在后支神经分布区域，即放射痛区域），但无压痛或压痛不明显，无叩击痛；休息痛；活动受限。直腿抬高及加强试验（－）。
3、诊断
① 依据外伤史及活动受限的分析。
②下腰痛，指痛及指痛部位，无压痛或压痛不明显。
③在相当于腰神经后支骨纤维管出口处，封闭治疗有效。
④腰椎摄片，可排除其它疾病。
⑤腰神经三维CT重建。
4、鉴别诊断
①腰椎间盘突出症：突出部位压迫相应节段脊神经的根性痛；直腿抬高试验（＋）、胸垫枕试验（＋）、脊柱侧弯试验（＋）。
②第三腰椎横突综合征：腰三横突体表投影压痛（＋）。
③棘上棘间韧带损伤：局部压痛明显。
④盘源性下腰痛；
⑤腰椎管狭窄症；
⑥骶髂关节病；
⑦腰肌劳损；
⑧脊柱肿瘤、结核、脊膜囊肿等。
5、治疗
①封闭疗法；
②低温冷冻疗法；
③射频热凝疗法；
④后支切断术；
⑤针刀松解；
⑥三氧疗法。
腰神经根CT三维重建技术的临床意义
1、对神经根及延续的神经干可以准确认定，它克服了常规CT及MR仅在神经横断或斜切面上显示，以至造成认定上的困难。
2、可显示神经的整体形态。三维重建可观察到神经的起、止点及走行等形态学表现，比单一的横切面所涵盖的信息量大，真实、具体、可靠。
3、三维重建使神经根及延续的神经干和分支得以扩延，以利于掌握行循路线上的更多信息。
4、能显示神经的路径解剖学。简言之在神经走行周围具有某些特征性的解剖学结构并在重建的某个层面上恒定出现，将这一特征的解剖学形态称为“路标”。此“路标”有利于重建时找到理想的解剖学层面，同时发现神经变异或病变的异常表现。
5、对神经根或干的量化分析。如粗细、长度、方向、角度，与周围毗邻组织的距离均可测量。
应用体会
既往对腰神经后支卡压症的临床诊断由于缺乏特异性诊断依据，往往使此病包含在下腰痛的诸多病症之中而难于分辨。从治疗上讲，由于对卡压神经的确切部位只能从指痛区或痛点封闭有效来推测，因此，存在治疗盲目及精确定位差等诸多问题。总之，腰神经后支卡压症尽管在解剖学上存在着结构特点，但临床对它的认识还比较肤浅，甚至存在争论。
我院从2006年下半年开始，对可疑的腰神经后支卡压的病例进行了CT三维重建，发现绝大多数患者的腰神经根（椎管内）或腰神经后支（椎管外）都存在不同程度的卡压，表现为神经增粗，或粗细不均，神经周围组织增生粘连、密度不均，局部骨质增生造成神经移位，骨纤维管狭窄等病理形态学变化。这些神经的影像形态变化，提示我们在影像诊断和临床表现之间去寻找某些因果关系，即症状和体征的出现能从三维重建的影像改变找到答案，而影像改变又反过来指导和印证临床诊断。经过初步统计，影像诊断与临床诊断的符合率高达95.7，推测这种新的诊断技术其可信度是比较高的。但能否作为公认的诊断标准，尚需作更进一步的工作。
小结
腰神经三维CT重建技术的出现，为诊断腰神经后支卡压症提供了可靠的影像学证据，尽管这种诊断的标准化尚需完善，但已经为临床诊断及治疗提供了新途径和新方法。依据影像学诊断，我们能够在CT引导下用针刀剥离松解粘连的骨性纤维管，使后支卡压症随即解除或显效。针刀技术实现了精确定位，使疗效更优化，治疗损伤点更少，具有良好的社会和经济效益。
