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写护理记录有几个层次

发布网友 发布时间:2022-05-06 23:24

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热心网友 时间:2023-10-05 11:55

写护理记录有三个层次,一级护理记录,二级护理记录,*护理记录。

书写的方法及具体要求


1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。


2、护理记录单


必须由有执业证的*书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习*、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。


3、时间的书写

应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。



4、格式的书写


首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。


5、统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。


上午7时到下午6点59分用蓝笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰。不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改。


若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。


6、护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。


7、记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,*护理每周至少记录一次。


8、护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。


9、在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。


10、首次病程、每页病程及出院记录*长要在24小时检查审阅并签名。


11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

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