原发性肝癌射频消融治疗进展
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发布时间：2024-09-26 18:52
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时间：2024-12-11 07:49
射频消融治疗(radiofrequency ablation, RFA)具有安全、微创、对肝功能损害小和并发症少等优点, 已经成为肝癌综合治疗的一个重要手段, 并取得了较为理想的疗效。现就其治疗进展结合本中心的情况作一综述。
1. 治疗设备和原理
RFA基本设备: 包括射频发生器、治疗电极、中性电极，三者与病人一起构成闭合循环回路，其中治疗电极为关键技术。上世纪80年代中期单电极射频用于治疗肝肿瘤, 90年代中期多电极即集束电极射频应用于临床, 近年来第三代电极如集束中空冷却电极、盐水增强中空冷却复合电极的广泛应用，使肝癌RFA 的治疗方法及疗效有了质的飞跃，最大组织消融范围已达250px[1]。
RFA治疗基本原理: 利用电极弹头发出中高频率的射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生的温度可达80～100 ℃，使肿瘤细胞发生凝固性坏死。高温作用后灭活的肿瘤组织,细胞免疫表型发生变化，有利于机体免疫系统的攻击。肿瘤周围的血管组织凝固而影响肿瘤供血。肿瘤瘤体加热后热量散失慢，瘤体内温度较正常组织上升快，较正常组织更易发生坏死。加热后细胞内酸性代谢产物堆积对肿瘤细胞具杀伤作用[2]。
2. 适应证及禁忌证
适应证: 适应证选择尚未一致。参照NCCN肝癌治疗指南，中华外科学分会肝脏外科学组建议肝癌行RFA治疗适应证为：① 一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害; 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。② 单个癌灶或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。③ 肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。本中心是国内较早开展肝癌射频治疗的单位之一，自2001年共完成275例，338例次。采用的适应征为：① 小肝癌不宜手术者。② 位于 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ(*型)或癌肿较大不能或难以切除者。③ 肝内多个肿瘤。④ 再次手术切除困难的复发性小肝癌。⑤ 年老体弱者，不能耐受肝切除手术者。⑥ 无手术禁忌但不愿手术者。⑦ 对于大于5 cm 的肝癌,可通过多次、多点射频治疗或肝动脉化疗栓塞后可再行射频治疗。⑧对肿瘤靠近第一肝门者；轻度黄疸；少量腹水；肝功能Child C 级、经治疗后可转为Child B级者；肝癌伴阻塞性黄疸,经引流后黄疸明显消退；经TACE治疗后的患者在积累一定的经验后，可谨慎试行RFA治疗。
射频治疗对于小肝癌的灭活效果已得到充分肯定，对于直径 10 cm 的单发结节，由于空间定位的困难容易出现三维空间漏空现象，加之肝组织的血液循环状态、肿瘤的组织特性和血运丰富程度使散热作用具有个体化的特性。因此,射频治疗大肝癌仍然是一个有待解决的难题。作者亦曾对直径 10 cm 的单发结节进行RFA治疗，采用分次(3-4次)治疗，获得较长的带瘤生存期。
禁忌征: 一般认为肝功能C 级、有严重出血倾向、大量腹水、严重黄疸和合并门脉癌栓者不宜进行RFA。
4. 治疗途经
RFA治疗可在B超、CT 或MRI 引导下，经皮肤穿剌实施; 亦可采用腹腔镜超声引导下或腹腔镜直视下、开腹直视下进行。日本学者Minami等2003年首先提出对于横膈膜下近膈顶部肝脏病灶施行人工胸水下(Artificial pleural effusion )RFA 治疗[3]。 本中心在国内较早应用人工胸水辅助下冷循环射频消融治疗位于膈面肝脏肿瘤，取得较好疗效，此方法操作简易，保证了超声对病灶的显示, 利用注射人工胸水为超声提供声窗, 使肝脏膈面肿瘤得到清晰显示, 有利于射频消融治疗, 使治疗安全性提高，是治疗肝脏肿瘤的一种安全方法, 有助于拓展射频消融治疗的适应证，对肿瘤直径 5 cm、肝功能Child 分级为A 级或B 级、肿瘤位于肝脏膈面( Ⅶ或Ⅷ段) 尤为适用。
5.疗效评估标准
评估射频消融治疗的疗效,通常以血清肿瘤学指标和影像学作为评价标准。
日本学者Tateishi R等报道416例HCC射频治疗，术前和术后二个月检测AFP、γ-脱羧基凝血素(des-gamma-carboxy prothrombin ，DCP)和扁豆凝集素亲和型AFP异质体 (lens culinaris agglutinin-reactive fraction of alpha-fetoprotein ，AFP-L3)的变化，其中227例术后复发者，经单变量分析发现复发相关因子为：术前血小板计数、肿瘤大小、数目、AFP、DCP、AFP-L3。多变量分析显示复发相关因子为：术前术后AFP100ng、AFP-L315％。而术前AFP、AFPL3阳性，术后转阴者与复发相关性不大[4]。
一般认为B超对射频治疗评价有限,Hotta N等报道四维即时超声能够清楚显示RFA电极针与目标靶毁损区间的关系，可精确评价RFA治疗肝癌疗效[5]。Kisaka Y 等认为超声造影的应用能明显提高对RFA治疗肝癌疗效评价的准确性[6]。
CT是RFA疗效评估的金标准，治疗后1个月复查CT, 毁损区呈低密度增强扫描后病灶无强化, 可视为完全毁损; 如有部分强化的区域,说明仍有残存肿瘤。MRI 影像变化,在T1 加权像上表现为等高或略高信号,在T2 加权像上表现为正常肝组织相对低信号,则表明肿瘤完全凝固性坏死。Filippone A笋一组多排螺旋CT长期随访资料显示，RFA治疗失败时CT表现为毁损区圹大和/或病灶强化[7]。Ninomiya T.等采用动态计算机断层成像于RFA术前和术后一周检查肝癌毁损病灶，经*平面重建，可精确评估RFA治疗的疗效[8]。
6、治疗效果
RFA对于小肝癌的治疗效果是基本肯定的。Kim YS等报道62例直径≤100px经皮RFA治疗，平均随访19.1月，一年生存率为82％，二年生存率为63％[9]。Wakai T.等报道21例直径≤100px治疗，平均随访69月，平均生存66月[10]。香港 Chen MH.等报道205例HCC共308个病灶进行RFA治疗，病灶平均直径为102.49999999999999px，治疗后完全毁损率为95.8％(295/308)，局部复发率为10.7％(33/308)，一、二、三年生存率分别为89.6％、69.4％、59.6％，其中60例I/II期 HCC一、二、三年生存率93.7％、87.1％、76.2％[11]。我们2001-2006年,275 例338次RFA 治疗， 一年累积生存率79％,三年生存率41.7％。其中87例直径小于125px的小肝癌一、二、三年累积生存率分别为91.0％、76.7％、69.7％，而同期40例小肝癌手术组一、二、三年累积生存率分别为90.0％、82.9％、75.4％，两者生存曲线的差异经Log-Rank检验无统计学意义（χ2＝0.99，P＝0.32）。射频组与手术组一、二、三年的无瘤生存率分别为57.3％、40.3％、35.3％与71.1％、45.7％、、30.9％，两组的无瘤生存率经Log-Rank检验无统计学差异（χ2＝0.06，P＝0.80）。由此认为 对于小肝癌而言，射频消融与手术切除有相近的疗效。射频治疗创伤小、可重复性强，在小肝癌的治疗中有重要的临床应用价值。
7. 并发症
射频是一种安全的微创性治疗方法,一般并发症较少。 Chen MH等报道295例308个病灶574次治疗，并发症发生率1.4％ (8/574 ), 包括3次出血，4次邻近脏器损伤和1次针道转移。我们275例338次治疗，并发症发生率1.5％ (5/338 ), 包括2次出血，1次肝胆管损伤狭窄，1次针道转移和1次心跳聚停。术后出血主要为针道出血, 我们多在射频结束后使温度升高到90～100 ℃, 将针道炭化，防止出血。Carrafiello G报道2002-2005年96例150病灶进行126次RFA ,2例出现严重出血并发症采用TAE术成功止血12]。当肿瘤靠近膈肌经皮肝穿刺射频治疗时容易发生气胸,采用人工胸水或腹腔镜/手术直视下操作可防止。对于高频产热诱发迷走神经反射亢进引起心律失常、心跳聚停,应高度重视，我们曾有1例发生，及时抢救，转危为安。射频治疗时如操作不当可经针道引起肿瘤种植转移[13]。另有文献报道并发症有发热,感染,皮肤电极灼伤,肝功能损害 ,胃肠损伤引起穿孔。
8. 展 望
随着更先进的定位和监控设备技术如荧光透视CT、MR 或声学微泡造影剂对比增强超声系统的应用, 对治疗电极的改进如盐水增强伞状复合电极、双极盐水增强电极，改进布针方法及穿刺技术, 克服较大的肿瘤坏死不全，瘤灶处实际温度较设计治疗温度偏低,导致消融不全等缺点。RFA单独或联合手术切除、肝移植、TACE、PEI、化疗等治疗肝癌有望取得更好疗效。
