如何认识重症社区获得性肺炎
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发布时间：2024-09-25 17:43
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时间：2024-09-29 13:55
社区获得性肺炎是指医院外罹患的感染性肺实质炎症。时至今日，CAP仍然是威胁人类健康的重要疾病，病死率可达1-5。随着社会人口老龄化，免疫损害宿主的增加，病原体变迁和抗生素耐药率的上升，SCAP会面临更多的新问题。因此，深入了解SCAP的常见病原菌、危险因素、诊断标准，并给予及时正确的治疗，对提高治愈率，降低病死率至关重要。
1、SCAP的常见病原菌
了解SCAP常见的病原菌对初始经验性选择抗菌药物十分重要。肺炎链球菌是SCAP最常见的病原菌，约占30。其中，男性、非吸入性肺炎、出现感染性休克和入院前没有应用抗菌药物的病人肺炎链球菌感染的可能性更大。流感嗜血杆菌位居第二，约占SCAP的6-15。嗜肺军团菌感染报道的差异很大，最高者可达40，可能与发病季节和检查方法有关。近年来，随着大环酯类和喹诺酮类抗菌素的广泛应用，嗜肺军团菌感染的发病率有所降低。其他常见病原菌包括肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌，以及厌氧菌、真菌和结核菌等。此外，肺炎支原体和肺炎衣原体和某些病毒，如流感病毒、SARS病毒、禽流感病毒、巨细胞病毒亦可引起SCAP。病原菌不明者的比例可高达1/3-1/2。
2、SCAP的诊断
SCAP的诊断中，应明确是否患有CAP，CAP严重性和存在的危险因素，以及SCAP的病原菌诊断。对所有怀疑CAP的病人均应进行胸部X线正侧位胸片，怀疑左下肺或纵隔旁感染者可行胸部CT检查。胸部X线检查是诊断肺炎的金标准，但值得注意的是：在感染的早期，处于脱水状态和白细胞减少症的CAP病人，胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病和肺大泡的病人常无肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的病人，肺炎难于与基础病的肺部阴影鉴别。因此，影像学异常应结合临床表现和其它辅助检查结果，综合判断，以明确是否患有CAP。一些化验检查，如血常规、血电解质、血糖、肝肾功能，动脉血气分析或经皮血氧饱和度测定，以及病原学检查对评价CAP病情的严重性和病原学诊断至关重要。血C-反应蛋白和前降钙素的测定对判断病情的严重性和预后有亦一定帮助，C-反应蛋白和前降钙素水平越高，病情越严重，病死率越高。
（1）SCAP的危险因素
SCAP的病死率较普通CAP明显增加，死亡原因主要为顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎有关的并发症。SCAP不仅病死率高，消耗的医疗资源也较一般CAP更多。SCAP一旦诊断，因收住呼吸病房或ICU积极救治。此外，CAP的病死率不仅与病情的严重性密切相关，其它一些危险因素也可增加CAP的病死率。这些危险因素包括：年龄65岁，居住于老年护理院，存在严重的基础疾病，过去1年内CAP住院史，神志改变，过高热40℃，存在误吸或易致误吸的危险因素，菌血症，肺外迁徙病灶，低蛋白血症，代谢性酸中毒和先期使用抗菌药物等。临床医生面对CAP病人，应首先评介其严重性及存在的危险因素，决定治疗的地点及强度，对减少CAP的医疗费用，提高治愈率非常重要。
（2）SCAP的病原学诊断
目前认为，门诊治疗的轻、中度CAP无需进行痰病原学检查，可根据当地病原学特点经验性选用抗菌药物。而对SCAP、初始经验性治疗失败者，以及病原菌可能为耐药菌或少见菌时，应积极采取CAP病人的痰液、经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本，进行涂片革兰染色或其它特殊染色镜检、培养及病理学检查，有助于明确CAP的病原学诊断。血清学检查对诊断非典型病原体、病毒及某些真菌感染有一定的帮助。
（3）痰液及其它标本的采集、送检和实验室处理
痰液是呼吸道感染最方便、易得，可用于病原学诊断的标本，但也存在者阳性率不高，易受口咽部定植菌污染，不易区别致病菌和定植菌的缺点。因此，掌握正确的留痰方法，及时送检和接种，规范实验室操作方法，对提高细菌培养的阳性率和准确性至关重要。SCAP病人还应积极进行血培养，有胸腔积液者进行胸水培养。对痰、血液、胸水检查不能明确病原学诊断，且经验性治疗效果不佳，或怀疑有少见菌感染时，应采用有创性的方法，如经纤支镜保护性毛刷和灌洗采样，肺穿刺活检等，尽量明确感染的病原菌。义的判断必须结合临床。例如，在经验性治疗有效的情况下，尽管培养出的病原菌超出所选抗菌素的抗菌谱或耐药，也不应改变治疗药物。而在经验性治疗无效的情况下，尽管培养出的病原菌对所用抗菌药物敏感，也不能肯定是真正的致病菌。
3、早期目标指导治疗及支持治疗：SCAP病人往往存在感染或低血容量性休克，导致重要器官供血不足，微循环障碍。早期目标指导治疗是指早期积极补充液体，纠正休克治疗。SCAP并发MODS时应给予脏器支持治疗，如合并呼吸衰竭应给予吸氧、无创机械通气或有创机械通气，纠正呼吸衰竭。营养不良者给予积极营养支持；免疫力低下者应进行免疫支持，如日达仙、丙钟球蛋白等。
4、SCAP的预防：对CAP易患人群，如老人、儿童、慢性疾病病人和某些特殊职业者，进行流感疫苗接种和肺炎链球菌多价疫苗预防注射有助于降低发病率。流感病毒可直接侵犯下呼吸道，破坏防御功能，继发CAP或SCAP。流感疫苗接种可减少流感的发病率，进而减少CAP或SCAP的发生。研究表明肺炎链球菌多价疫苗可显著降低肺炎链球菌菌血症和肺炎的患病率。
