立体定向放射如何治疗听神经瘤?
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发布时间：2024-09-24 18:36
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时间：2024-09-24 20:38
立体定向放射治疗
技术简介：
随着CT和MRI等影像学技术的发展，使得听神经瘤的定位、定性诊断更加准确，为立体定向放射神经外科在治疗听神经瘤方面的应用提供了保障，使其逐渐成为继显微神经外科手术之外的另一种治疗方法。目前立体定向放射治疗主要的治疗设备有X刀、γ刀、质子刀等，X刀费用较低、应用方便，但存在机械损耗至定位靶点偏移的缺点；γ刀定位准确无机械损耗至靶点偏移，但存在着设备费用昂贵、前期准备较长等缺点，因此在选择治疗方案时需根据患者病情及医院自身情况做出个性化选择。目前在立体定向放射治疗听神经瘤的临床研究中，长期随访的肿瘤生长控制率可达90左右，前庭神经保存率38～71，面神经保存率Ⅰ～Ⅱ级（按House-Brack-man分级）为90～100。肿瘤控制率高，并发症少，在保留听力、减少面神经损伤方面具有一定优势。然而，立体定向放疗也存在其不容忽视的缺点，如大型肿瘤的放疗效果不确切。因此需严格掌握放疗的指征。
优劣评价：
目前听神经瘤的治疗主要有两种方法：一种是手术，一种是伽玛刀。许多人认为，伽玛刀治疗肿瘤可以不开颅，没有痛苦，风险又小是最好的治疗手段，于是不管肿瘤大小都去接受伽玛刀治疗。事实上，对听神经瘤的治疗有严格的手术适应症，一般三公分以下的肿瘤才可以选择伽玛刀治疗。
典型案例：
残余听神经瘤伽玛刀治疗后继发三叉神经痛1例
临床资料：
男性，47岁，因左耳听力下降、耳鸣半年，在外院诊断为听神经瘤，于2004年1月12日行手术近全切除，术后病理诊断：听神经鞘瘤。残余有约1.2×1.2×2cm3大小肿瘤。于2004年2月13日在成都某院行残余肿瘤伽玛刀治疗，等剂量曲线40％，周边剂量12Gy，中心剂量30Gy。2004年9月10日复查MRI示：残余肿瘤基本消失。2005年3月开始患者感左面部闪电样发作性疼痛，吃饭、刷牙、说话等均诱发，每次持续约1-3分钟，并逐渐加重；遂再次到该院伽玛刀中心诊治，诊断为：左三叉神经痛，并于2005年6月10日行三叉神经痛伽玛刀治疗，同时口服卡马西平（剂量不详），效果不佳，并逐渐加重，表现为剧痛，每次发作时间延长达30分钟左右，加服卡马西平剂量达每日10余粒，但仍效果差。
遂于2005年9月7日入我院神经外科。入科时查体：神清，左面部轻度面瘫（第一次听神经瘤切除时所致），左侧三叉神经第2、3支发作性疼痛，发作时症状严重，有痛不欲生感；入院后诊断明确，于2005年9月9日在全麻下行左桥小脑角探查术，术中见桥小脑角严重粘连，呈结缔组织样物，质韧，在分离松解过程中，有脑干牵拉表现，心率多次下降至30-40次/（停止操作即恢复），在非常困难的情况下，分离出三叉神经并彻底松解粘连，未见有血管压迫，亦未见肿瘤组织，术后患者三叉神经痛消失，面瘫无加重，随访至今未复发。
结论：
继发三叉神经痛常系桥小脑角肿瘤，如胆质瘤等压迫所致。本例患者在肿瘤切除术前及残余肿瘤行伽玛刀治疗前并无三叉神经痛表现，说明患者三叉神经痛并非肿瘤压迫所致，从术中可以发现，应是桥小脑角严重粘连并压迫三叉神经引起。伽玛刀治疗听神经瘤过程中5％－6％的病例治疗后发现有肿瘤暂时性增大或称肿胀，随后发生坏死，即是肿瘤在增大、坏死过程中产生粘连、压迫三叉神经，引发三叉神经痛发作。
专家点评：伽玛刀不是万能刀 听神经瘤治疗手段要选准
伽玛刀治疗中小型听神经瘤或大型听神经瘤术后残余肿瘤是临床常见的方式，并发症为面神经、三叉神经损伤，而三叉神经损伤主要表现为面部感觉减退，有报道局部粘连、压迫可诱发三叉神经痛
本患者正是在伽玛刀治疗后7个月时残余肿瘤消失、13个月开始出现左面部疼痛，在肿瘤坏死、消失过程中，结缔样组织粘连压迫三叉神经，进而出现症状。而手术松解粘连，游离三叉神经使之彻底减压是治疗的根本和有效的方法。本例患者在三叉神经痛加重后再次行针对三叉神经痛的伽玛刀治疗无效，并有可能进一步加重局部粘连，而加重患者症状。在伽玛刀治疗残余肿瘤距离三叉神经位置较近时，应控制剂量，只达到控制肿瘤进一步生长的目的，可预防三叉神经痛发生。
