股骨头坏死的微创技术治疗
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发布时间：2024-09-26 06:37
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时间：2024-11-24 12:53
股骨头坏死(osteonecrosis of the femoralhead，ONFH)分为创伤性和非创伤性两大类，后者主要由于长期大量应用皮质激素、酗酒以及血液功能异常引起。该病致残率高，是一种严重威胁人类健康的多发病，已成为全球公众关注的热点。李子荣报道，我国ONFH每年新发病例在15到20万之间，累积需治疗的病例在500~750万之间。日本、美国等国卫生部将此病列为未解决的难治性疾病，投入巨资研究，但仍有许多难题有待解决。目前，ONFH的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体股骨头。目前，早期病例采取保守治疗，如：中药活血化瘀、降脂药、高压氧、血液净化、介入、磁疗等。
1、大体手术治疗：按照世界骨循环研究学会(ARCO)的国际骨坏死分期标准，0~II-A 期者，可行钻孔减压术。II-B~III-B期者，适用于截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。而III-C期及其以上者，可考虑作人工髋关节置换术。许多因素都会影响手术的效果和预后。病变的范围对预后起决定性作用，范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。但是，无论是骨水泥或非骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于治疗ONFH的远期疗效均较治疗其它疾病时为差。人工髋关节置换术适用于：
①老年病人;
②双侧病变，达国际骨坏死分期III-C 期及其以上者;
③疼痛严重，影响关节功能者。
2、微创技术治疗P:微创技术(Minimally InvasiveTechnique)的概念是近代提出的。微创即指对生命体(主要是指人)的微小侵袭或损伤，广义的微创技术应包括许多内容。而现指的微创技术是指微侵袭手术技术(MinimallyInvasive SurgeryTechnique)，如应用关节镜、椎间盘镜、腹腔镜、胸腔镜等所实施的手术，小切口、微创伤所进行的手术。也习惯称之为“微创手术”，即微侵袭手术。
“微创手术”的内涵应该包括两个方面：一是小切口、二是手术损伤微小，尤其是后者。小切口短，有美观的优点。但是，如果切口小而内部损伤大则不能称其为“微创手术”。那么，现在用于治疗ONFH的微创手术基本上至少包括3个方面：
①高科技手段、创新疗效：通过小切口应用基因治疗、组织工程等用于ONFH的防治。
②小型手术：原来已开展的小切口手术，如：钻孔减压术等。
③大体手术发展为微创手术：如关节镜下行简单的坏死骨去除加植骨术、微创人工髋关节置换术等。
(1)基因治疗：人们已经注意到了将骨髓干细胞用于基因疗法和组织工程。ONFH的发病与多种基因相关，已经有一些基因疗法的动物实验和临床研究，补偿正向细胞因子及其受体以治疗ONFH。如：张晔,曾炳芳等(2004)报道，以脂质体介导pCDNA3-Ang-1质粒转染体外分离培养的兔(bonemesenchymalstemcells,BMSCs),与磷酸三钙(TCP)陶瓷复合,修复兔液氮冷冻股骨头坏死。杨操,杨述华, 杜靖远等(2004)报道，将碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)真核表达质粒pCD rbFGF与胶原混合，或血管内皮生长因子真核表达质粒pCDhVEGF165 200μg与胶原混合，分别植入坏死的兔股骨头内,术后2、4周股骨头内血管生长，术后8周股骨头内新骨形成，促进了股骨头坏死的修复。这些均可应用微创技术来完成。
(2)组织工程：李子荣(2004)报告，对坏死体积大于15％的II期和III期早期股骨头坏死，采用微创技术(即切口为5～7厘米)，在导航引导下，将坏死骨清除，将自身骨髓(250～300ml)利用细胞分离器将干细胞分离后，连同生骨材料(人造骨)作载体，打入坏死骨清除区，使新生血管和骨长入而达到保存自身关节的目的。此方法的优良率为85％(II期)、50％(III期)，从而使部分患者推迟或避免人工关节置换术。对介于早、中期的股骨头坏死，用开放手术的方法，将复合骨生长因子和自体骨髓干细胞的新型植骨材料，植入骨坏死区。既可刺激新骨形成，又增加了对软骨下骨的机械支撑力，有效防止股骨头的进一步塌陷。创伤轻微，切口仅为3~5cm，不损伤关节囊血液循环，关节活动功能好。对年轻病人中早期股骨头坏死的治疗有很大价值。
(3)钻孔减压术：钻孔减压术也称核心减压术、岩心减压术、髓芯减压术。仅有60％的病例有效。
(4)植骨手术：通过大转子外侧小切口，钻出一个通道，达股骨头软骨下，植入游离腓骨，或打压植骨(自体松质骨)。也有人报告结合关节镜进行植骨手术。但是这些植骨方法(非带血运骨)的临床效果尚待进一步观察。
(5)小切口微侵袭全髋人工关节置换术,在美国已有很多髋关节中心通过小切口施行人工髋关节置换术。此手术越来越普遍的原因是由于病人关节功能的明显改善，预计将会更加流行。病人能够更早、更好地恢复功能，获得舒适。术后6周时很少有人再使用辅助装置。术后10周时，病人的单肢状态已经恢复到正常的90％。这应归功于手术切口小，关节周围肌肉损伤非常小，使得术后肌肉力量和关节功能恢复很快。Berger(2001)采用双切口。多数医师乐于采用后外侧单切口(Sculco，2001;Dorr，2002;Hartzband，2002)。国内多数医师也乐于采用后外侧单切口。后外侧单切口必须位于大转子的后缘。身材较高病人的切口可长至8~10cm，身材较矮者仅需5~6cm。通过此切口被切开的肌肉主要是臀大肌，从髋关节后部于股骨附着处松解短外旋肌群，不要分离臀中肌和臀大肌上部肌纤维神经经过的区域。小切口并不明显增加手术难度，从切开皮肤到关闭伤口，通常只需要1小时便可完成。而一套特殊的牵开器和磨钻是必要的。
微创手术应严格选择适应证：选择病人应胖瘦适中，髋臼杯选用非骨水泥型，股骨假体可选用非骨水泥型或骨水泥型。以下病例不适宜此手术：肥胖、肌肉特别发达、强直性脊柱炎累及髋关节、髋臼发育不良、髋关节脱位等需对髋臼作特殊处理、需松解软组织、晚期股骨头坏死在髋臼或股骨头内侧有巨大骨赘等，均难以施行此手术。施术医师应有丰富的全髋关节置换术的经验，否则容易损伤重要神经和血管，假体位置安放也会出现问题。
另外，值得一提的是手术导航系统，在微创手术导航系统引导下进行减压和坏死骨的清除，可大大减小手术创伤。手术导航系统用于人工髋关节置换微创手术中，则可明显提高安放假体的准确性，放置髋臼杯的误差可在1o以内，外展角可准确保持为45o、前倾角20o，避免了微创手术显露视野小而发生假体位置不良。
