经皮肾穿刺活检在肾肿瘤中的应用
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发布时间：2024-09-30 07:37
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时间：2024-10-23 08:14
检测和诊断肾脏肿块的传统工具是断层影像学，包括超声、CT、MRI等。目前，这些实时检测工具在对肾病患者的诊治中起着十分重要的作用。实际上，大多数肾脏肿块可以通过单一影像学检查而得到正确诊断。例如，单纯肾囊肿、感染性疾病(如局灶性细菌性肾盂肾炎)和血管平滑肌脂肪瘤等良性肿块可以根据典型的影像学和临床资料而正确诊断出来。
尽管一些良恶性囊性肾肿块有许多相似之处，但是影像学家可以根据具体的影像特点而鉴别出大多数良恶性肿瘤。只要肿块具有恶性肿瘤的影像学特点，只要肿瘤能够手术切除，大多数患者即可手术切除，而不需要术前活检。换而言之，影像结果的阳性预测值高到即使活检阴性结果也不会改变处理方案。但是，有些肾肿块并不能通过单纯影像结果而有把握正确诊断出来，经皮肾活检术曾经在评价肾肿瘤性质起着有限的作用。过去，该方法主要用于诊断淋巴瘤或转移瘤，感染性疾病或有手术风险的肿瘤患者。
近年来，由于影像学、介入放射学及细胞学技术的快速发展，使得经皮肾活检术在评价*肾肿瘤扮演着更大的作用。本综述的目的是系统回顾这些进展及活检术在诊断肾肿瘤起重要作用的原因。我们将阐述经皮肾活检术的经验、技术因素以及手术的作用和限度。
活检术作用增加的因素
经皮肾穿刺活检成为更多患者的手术指征主要基于以下因素：首先，先进的彩超、CT、MRI等影像证据可以检测出更多的肾肿瘤，结果导致肾细胞癌的发生率增加，而良性肾肿瘤的检测几率相应也增加。通过使用薄层CT和MRI来反映肿块的强化，判断出实质肿块。排除感染性疾病和错构瘤后，大多数*肾肿瘤是肾细胞癌。
然而，仍有一部分实体肿块为良性病变，有报道发现在2770个肾肿瘤切除术中有12.8的肿瘤为良性。通过大小分层发现，小于3cm的肿块有25为良性，小于1cm的有44为良性。因此，肿块的大小与其恶性程度直接相关。良性肿块包括瘤细胞瘤(70)、错构瘤(18)和乳头状腺瘤(4)、metanephric腺瘤(1)等。因此，第二个因素是肾小实体肿瘤的良性比例较高，而且不能通过单独影像学结果鉴别其良恶性。
有几项研究发现一些诊断特点可以作为良性肿块诊断的线索。均质强化和高密度肿块被认为是含脂肪较少的良性错构瘤。然而，一般的，影像结果并不能区分出肿瘤的良恶性。对于这些缺少手术切除指征的肿块，诊断的选择仅限于随访和经皮活检。
实际上活检术最近才被应用于鉴别良性肿块性质。在该研究中，27名患者增强CT或MRI后诊断为肾细胞癌，拟行经皮消融术，结果有10个肿块为良性。其中3个为少脂肪的错构瘤。研究表明小的实体肿块并非全都是恶性的。
诊断效率
经皮肾活检在早期主要是在透视下引导穿刺，随后CT及超声引导技术逐步应用于腹部(包括肾脏)肿块的穿刺活检。这些研究结果证实该手术在判断肿块性质的易行性及安全性。实际上，许多研究者已经证实了经皮活检术在腹部肿块定性诊断中的价值，并把其作为取得组织学诊断的有效工具。除此之外，经皮活检术相对于手术活检其成本较低。
从此之后，一些研究者把经皮活检术着重在肾肿块的临床应用上，并且提高了手术的成效和作用。许多研究结果发表在放射学、病理学及泌尿学科杂志上。一项研究报道肾肿块活检术改变了41的患者的治疗方案。活检术可以用来诊断许多肿瘤，包括恶性和良性病变。
恶性肿瘤
肾细胞癌、移行细胞癌、淋巴瘤和转移瘤等能够通过细针经皮穿刺活检而得到正确诊断。在一项多中心研究中，261个肿块被采取活检，11肿块为转移瘤。在很大程度上，这应归功于细胞学、免疫组织化学和细胞遗传学的发展。各种肾肿瘤的细胞形态学特征、免疫组织化学和细胞发生特性等都得到详细的阐述。
一些研究已经评价了经皮活检术的敏感性、特异性和总体正确率。由于患者人群、肿瘤类型、引导工具和穿刺针大小等各不相同，这些研究结果差异比较大。总体上，经皮活检术在诊断恶性肿瘤的敏感性为80-90，而且不考虑到穿刺针大小或标本是通过细胞学还是组织学检测等因素的影响。假阴性结果大多发生在穿刺小肿块时，针头不能正确定位在肿瘤内，或组织采样在肿瘤坏死区中。即使上经验丰富的操作者，假阴性结果也常发生，因此建议此时应当谨慎考虑影像学怀疑为恶性的肿块性质。在一项研究中， 25个小肿块(5cm)活检后，采样出36的疑似或不典型细胞。在一项腹部肿块活检研究中，其中不典型细胞的标本中有71的肿块为恶性。为了取得更有益的临床价值，活检报告应当诊断尽可能明确。活检标本没有恶性肿瘤细胞并不能推论该肿瘤为良性，而疑似细胞或不典型细胞也不能推论肿瘤为恶性。
特异性为83-100，恶性肿瘤的假阳性诊断很少，但有报道把一个钙化的囊肿、多房性囊性肾瘤、血管平滑肌脂肪瘤和慢性肾盂肾炎误诊为恶性肿瘤。需要注意的是这些文献的发表大多数是在1990年或以前，因此我们认为这些结果并不能反映目前的细胞学检查能力。在一项研究中发现使用0.8mm的细针可以减少假阳性结果，但更细的针其敏感性更高。
在与患者有关的影响活检结果的因素中，最重要的因素是肿块的大小。实际上，肿块小于3cm的肿块其活检敏感性比大肿块更低，小肿块也更难到达目标。
判断肾肿瘤亚型和分级
除了正确诊断肾肿瘤，临床更需要评价肿瘤的亚型及分级。确定癌症的亚型和分级不仅有助于判断患者预后，并且可以让医生选择合适的治疗措施。这尤其对拟行肾部分切除术或经皮消融术的患者更为重要。在一项研究中，对38名原发性肿瘤的细针穿刺活检标本和最终的术后标本做对照研究，其中34个肿瘤中，有74在术前被正确确定其亚型，包括15个透明细胞癌，4个乳头状癌，4个瘤细胞瘤s，2个嫌色细胞癌。2个肉瘤样肾细胞癌和3个乳头状肾癌被误归入透明细胞癌。
肉瘤样肾细胞癌，约占所有肾癌5，其预后比所有其它亚型都差，因此正确诊断非常重要。尽管这种类型的肾癌能够在经皮活检中鉴别出来，但活检术的可靠性仍不能肯定。我们认为应用经皮活检术来确定肿瘤亚型是很有前途的，但需要更多的研究来证实其正确率，特别是十分少见的肿瘤亚型。
至于肿瘤分级，一些学者报道活检术与手术标本的fuhrman核分级的一致性。fuhrman 核分级系统是肾细胞癌分级的标准。根据细胞核特征将肿瘤分为1-4级，核增多和核仁增大，分级越高。
大的穿刺针可以增加肾细胞癌的亚型和分级确定机率，neuzillet 等报道采用ct引导下18-gauge细针检测小的(4cm)肾实体肿块共88个，正确确定肿瘤组织类型达92，但fuhrman 核分级正确率只有69.8。
良性肿瘤
尽管文献报道肾肿块活检正确率较高，但多数数据来自肾癌患者。目前还没有对良性肾肿瘤的大宗病例报道出现。实际上，多数良性肿瘤可以根据影像学检查诊断出来，而不需要进行肾活检。因此细针穿刺活检术诊断良性肿瘤的敏感性和特异性并不清楚。然而，良性肿块也可以采用经皮活检术诊断，neuzillet 等报道14个良性肿瘤被活检术诊断，其中10个腺瘤，3个错构瘤，一个囊性肾瘤。只有5的样本最终不能定性。作者认为经皮活检术可以用来诊断良性实体肿瘤，从而避免手术措施。
在另一项研究中，采用18g细针对106个肿块活检，恶性肿瘤诊断正确91个，然而在15个良性肿瘤中，有1/3被错误诊断。作者认为术中活检不必用来指导手术决策。该研究的活检标本是冰冻切片，he染色快速诊断的。所以其结果并不能用于经皮活检术的评价。经皮活检术采用更精密的细胞学评价，包括 smear,细胞block sections和免疫组织化学染色等。在随后的研究中，该小组术中对100个手术切除的标本应用18g细针活检，其中85为恶性，作者推论经皮活检术不能在肾肿瘤术前被推荐使用，以为其特异性较低。然而如果他们采用细胞形态学评价并结合其它辅助诊断方法如免疫组织化学和细胞遗传学，其特异性应该更高。
血管平滑肌脂肪瘤
血管平滑肌脂肪瘤是最常见的肾脏良性肿瘤之一，也常常能够通过影像学检查而诊断出来。然而，有时需要借助于肾活检术才能诊断，尤其是那些乏脂肪的血管平平滑肌脂肪瘤。
肾活检术曾被认为在血管平滑肌脂肪瘤的诊断中作用有限，尤其是使用细针穿刺时，因为这些良性肿块可以表现出核异型性和多形性等特点，容易被误诊断为恶性肿瘤。目前，血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的鉴别诊断常借助于免疫组织化学方法。血管平滑肌脂肪瘤中常表达黑色素关联蛋白hmb-45，但肾细胞癌及肉瘤中不表达该蛋白。血管平滑肌脂肪瘤中不包含cytokeratin，而该标志物常在肾癌中表达。这些标志物的敏感性和特异性能够减少那些对持怀疑观点的人的担心，认为对疑似肾血管平滑肌脂肪瘤进行穿刺活检会被误诊为肾癌。
因为肾血管平滑肌脂肪瘤是富血供肿瘤，当体积较大时，容易自发性出血，因此常担心肾活检术后会出现出血。然而根据我们的经验及文献报道，血管平滑肌脂肪瘤穿刺活检术后所致的出血并不比其它肾肿瘤更常见，或更严重，特别是使用细针穿刺时。
瘤细胞瘤
经皮肾活检术在瘤细胞瘤的诊断中的作用目前仍有争议。对这些肿瘤的诊断其价值在于确定该肿瘤为良性肿瘤，进而避免外科手术的实施。影像学特点包括在均匀强化的肿瘤中心疤痕的 存在，血管造影术中表现为“spoke-wheel”征，然而这些征象并不出现在所以病变中，还常出现肾细胞癌中。
肾活检术曾被认为在瘤细胞瘤的诊断中作用也有限，基于以下原因。瘤细胞瘤 细胞可以在于多种肾肿瘤中出现，包括肾瘤细胞瘤和瘤细胞的 肾细胞癌，即一些常认为是低转移潜能的肾细胞癌，包括颗粒细胞癌，嫌色细胞癌，嗜伊红的乳头状肾细胞癌。尽管常规肾活检术不能肯定诊断出瘤细胞瘤，但一个含瘤细胞的 的肿块可以诊断出来，而且根据组织化学、免疫组化和超微结构研究可以诊断出瘤细胞瘤.
对19个瘤细胞性腺瘤的细针穿刺标本和术后标本的回顾性对照研究发现，尽管两者之间在肿瘤细胞学类型有较大重叠，采用免疫组化方法可以鉴别出瘤细胞瘤和瘤细胞的肾细胞癌。所有瘤细胞瘤中vimentin蛋白表达阴性，而在颗粒细胞癌和嗜伊红的乳头状肾细胞癌中表达阳性。而嫌色细胞癌可以根据hale 胶体铁染色结果，可以和瘤细胞瘤鉴别出来。前者在肿瘤内广泛存在，而在瘤细胞瘤中不表达或局限性存在。
尽管目前的研究进展令人鼓舞，但根据有限的研究结果并不能推断肾穿刺活检术能可靠诊断出瘤细胞瘤。然而，根据这些研究结果可以认为肾活检术可以肯定诊断出瘤细胞的肿瘤，有时，根据一些特征性形态学变化和hale 胶体铁染色阴性诊断出瘤细胞瘤。
其它肿瘤DDDmetanephric 腺瘤，一种少见的肿瘤，可以根据肾活检术结果而诊断出来。平滑肌瘤也是一种少见的肿瘤，很难通过经皮活检术诊断出来，因为根据活检标本把该肿瘤和平滑肌肉瘤鉴别出来。肾腺瘤是一种小肿瘤，该肿瘤很难与low-grade 的乳头状肾癌鉴别，除了大小有差异外。有时这种肿瘤太小，很难成功找到目标。实际上，大多数也很难通过影像学检测出来。
技术考虑
影像学引导下肾肿块活检术的技术方法与其它腹部穿刺活检术相同。因为本综述重点强调肾活检术在评价肿瘤中的作用，在这里只讨论与其效率和安全性相关的技术因素。实际上，效率和安全是许多因素综合的结果，如患者合作，肿瘤类型，肿瘤大小，操作者经验等。其中影像引导设备和穿刺针大小是影响效率和安全的最主要技术因素。
目前经皮活检术最常用的引导设备是使用ct或us，很少应用mri。据我们所知，还没有研究表明可以使用一种引导设备能完成所有肿瘤的活检。us可以在床边应用，应用最为广泛，实时，多平面观察，没有射线损失以及成本低均是优于ct或mri的地方。但是并不是所有的肾肿块都能在us显示出来。穿刺途径中的肠道和胸膜腔就难以显示，因此很难显示针头的位置。ct可以显示几乎所有的肾肿块(有时需要对比剂增强)，并且可以极好地显示肠道、胸膜腔和穿刺针头。mri主要用于ct和us难以显示的少见肿块。一般地，我们建议使用能最佳显示肿块的影像设备，并且以操作者最熟悉为宜。
经皮肾活检术可以采用各种不同大小的穿刺针。就获得组织诊断为目的而言，穿刺针包括细针(20g或更小)或稍大(19g或更大)的针，也有学者采用18g的穿刺针。尽管穿刺针的大小与手术成功率和安全性有些关系，我们更认为所有操作过程都与之有关。一般地，细针获得的组织标本用于细胞学分析，而粗针活检得到的标本用于组织学分析。还没有证据表明哪种采样方法更有优越性。
只采用细针穿刺的经皮活检术的诊断敏感性为75-95。还有一些研究者的结果更低。我们认为其结果更可能是由于穿刺靶向错误，而不是穿刺针的大小所致。有研究表明使用细针和粗针(18g)的诊断敏感性相似，检测恶性肿瘤的敏感性为76-93。由于这些研究同时使用细针和粗针活检，因而很难区分出18g穿刺针的相对敏感值。
lechevallier等用18g穿刺针和ct引导来评价活检标本发现，其结果与联合应用细针和粗针结果相似，包括21失败率，8需要重复活检，总体正确率为89。rybicki等同时用细针和粗针对115个肿块活检，敏感性为90，然而使用粗于20g的穿刺针的23个活检标本没有出现假阴性结果，结果表明粗针可以提高活检效率。
目前研究结果表明细针穿刺活检适合于大多数肾肿块的采样，粗针在一定情况下可以应用。尽管粗针能够增加诊断正确率，但同时也增加了并发症的机率。在临床实践中，可以首先采用细针穿刺获取标本，术中对一、两个标本行细胞学分析，如果细胞学结果较为肯定，手术随即结束，如果有疑问，采用粗针采样进行组织学分析。
并发症
经皮肾肿块活检术是一项安全的方法。出血是最常见的并发症，但通常是没有临床症状的，只有在术后ct扫描才检测到，而且是自限性的。在一项研究中，对200个活检术后患者的ct扫描发现91出现肾周血肿。需要输血的大出血很少见。血尿可以出现，大多数是出现镜下血尿，而肉眼血尿很少见，约占5-7。肉眼血尿很可能是由于操作不慎或活检到正常肾组织所致。大多数也是自限性的，但是如果出现动静脉瘘时可以持续肉眼血尿。
一般地，穿刺针越粗，出血并发症机会就越高。在一项对203个肾肿块活检术研究中，有1.5手术需要输血。粗的穿刺针也增加了假性动脉瘤的危险，而且其临床症状可以直到术后数月才出现。caoili 等报道了术后3月肾内假性动脉瘤的个案。该并发症可以行动脉栓塞术治疗。
气胸也偶可发生，该危险可以采用亚前缘路径避免。如果采用肋间路径，只要不穿入肺组织，其气胸发生率仍很低。
经穿刺路径的肿瘤种植播散是经皮活检术的后果之一，但很少出现，低于0.01。我们认为出现种植的原因更可能在于肿瘤的亚型。一些学者认为移行细胞癌更可能发生种植转移，建议如果疑似为该肿瘤，不宜行经皮活检术。种植的危险性与穿刺针的大小间的关系不是很清楚。总体上，由于穿刺通道播散很少发生，因此当有明确的手术指征时，不应把此顾虑作为手术的禁忌征，即使是移行细胞癌，只要诊断不明确，活检术仍可实施。
经皮活检术的手术指征
1、确定的手术指征
(1)明确的肾外原发肿瘤病史患者DDD这是肾肿块经皮活检术最常见的手术指征之一，即患者肾脏有肿块，且有肾外原发恶性肿瘤。经皮活检术有助于鉴别可手术切除的肾细胞癌和肾转移瘤。这种治疗前确诊是必要的，因为所有的转移瘤最终需要内科治疗，而肾细胞癌靠手术治疗。活检术的敏感性达90。这种诊断在淋巴瘤和肺癌患者更为关键，因为这两种肿瘤更常见扩散到肾脏。在一项研究中，发现这些肿瘤尽管存在转移到肾脏的可能，但有一半患者被证实为肾细胞癌。因此，有肾外原发恶性肿瘤的患者，出现肾肿瘤并不都是转移，这时应当行肾活检。一般地，影像学特征难以单独鉴别出肾细胞癌和转移瘤，然而囊性肾肿块很少为转移瘤。
(2)难以手术切除的肾癌
经皮肾活检术也常用于影像学结果认为不能手术切除的肾肿瘤。活检术可以获得组织学诊断，选择治疗方案，排除手术治疗必要性等信息。对于那些除了肾肿瘤还存在肾外肿瘤的患者，对肾脏肿块的活检，其致死率可能更低于对肾外肿块的活检。例如患者存在肺肿瘤和肾肿块，对肾脏活检，可以避免气胸的发生。
(3)复合病变的患者
经皮活检术还可以用于可切除的肾细胞癌患者，但患者存在复合病变增加患者手术风险。例如心、肺疾病，孤独肾，肾功能不全等。术前诊断可以更好地评价手术风险和获益度。
(4)可能为感染所致的肾肿块患者
局灶性细菌性肾盂肾炎有时表现为类肿块特征，与肾肿瘤相似，因此，正确诊断可以避免不必要的手术实施。尽管大多数肾感染性疾病可以靠临床诊断，但肾活检有助于确定肾肿瘤的诊断或鉴别感染的原因。
2、新出现的手术指征
(1)肾内高密度、均质强化的小肿块DDD如上所述，直径3cm的高密度(相对于肾实质)、均质强化的肾肿瘤可能为良性肿瘤，如少脂肪或无脂肪的血管平滑肌脂肪瘤(约占5)。在一项研究中，175个切除的实体肿瘤中，6个(3)为少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤，均为高密度、均质强化，只有2的肾细胞癌表现为该特征。因此遇到类似肿块，我们有理由认为该肿瘤为良性，应当做进一步评估，而不是假定其为肾细胞癌而直接手术治疗。
MRI有助于鉴别肾细胞癌和少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤，后者在mri表现为t2加权像为低信号，病理基础可能是肿瘤含有平滑肌细胞。透明细胞癌在tx像表现为高信号，因此如果增强为高信号的肾肿块在t2像表现为高信号，很可能为肾透明细胞癌。然而乳头状肾细胞癌在t2像也可以是低信号，病理基础可能是在该肿瘤胞质中有含铁血黄素。因此如果增强为高信号的肾肿瘤当在t2表现为低信号，应当考虑为少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤或乳头状肾细胞癌。唯一鉴别这两种肿瘤的办法是肾穿刺活检，高密度均质强化的肿块还可以是其它良性肿块如腺瘤、瘤细胞性腺瘤及平滑肌瘤等。
(2) 拟行经皮肾消融术的肾肿瘤患者
因为小的肾肿瘤有可能为良性，如果影像学结果不能确定良恶性，就应当行经皮活检术。消融术前获得组织学诊断基于以下两种原因，其一是经皮肿瘤消融术仍被许多人限于研究领域。经皮肿瘤消融术包括冷冻治疗、射频消融术等被认为可替代部分切除术治疗小肾细胞癌。这些技术可达到部分肾切除术相当的疗效。然而，相比较手术切除(全部肿瘤可以行病理检查)，经皮技术只有依赖影像学和活检结果来诊断。
许多肾肿瘤消融术的研究中，包含有仅根据影像学结果而诊断为肾癌的病例。如果出现良性肿块而误诊为肾癌的病例，治疗效果有可能会被高估。因此我们认为术前正确诊断是很重要的。
其次，我们认为消融术前获得组织学诊断也是审慎的，如果患者为良性肿块，可以避免消融术带来的潜在风险。活检也有助于阻止良性肿瘤患者得到不正确的癌症诊断，从而避免不必要的影像学随访和临床随访。
由于肾消融术主要应用于直径小于3cm的小肿块，活检结果有时并不是结论性的。实际上，tuncali等发现，17个被认为是恶性肿块的患者有7个其活检结果不能确定。而且活检诊断为良性肿瘤也并是肯定结果。
(3) 不能确定的囊性肾肿瘤
经皮活检术评价不定性的囊性肾肿瘤的价值并不肯定，尽管对该肿块的活检术已开展多年，我们仍把该指征定为新出现的指征之一是因为最近的一项研究使我们考虑到它的更大作用。这些囊性肿块，典型特征包括多个间隔，厚膈，厚壁及不定型钙化等。
该肿块也被认为是手术肿块，因为其可能是恶性的，或在影像学不能肯定为良性或只有手术切除后才确诊为良性。最后一个因素也是活检术被认为其有限价值的主要原因。
良性的不定性囊性肿块通常是有炎性反应的复杂囊肿。因此从囊肿壁或囊肿内容物获得的活检标本仅仅包括肾内皮细胞，炎性细胞和纤维组织。但这些物质并不能被用来诊断囊肿为良性。找不到恶性细胞仍有可能是不正确的采样或漏检。
由于活检术在不定性囊性肿块的作用有限，临床上经常采取直接手术措施，而不行活检术。然而其术后标本恶性肿块的发生率为31-100不等。尽管手术可以确保肾癌不会漏诊，但多至69的患者接受了不必要的手术。最近，一些学者肯定了经皮活检术在鉴别良性囊性肾肿瘤中作用。在一项研究中，199个不定性的囊性肿瘤进行了肿块活检，肯定性诊断达88。
在对囊性肾肿瘤的活检术中，最大的问题在于很难证实其阴性结果，在大多数研究中仅仅是通过随访，如果肿块在1年内没有增长，考虑其为良性。但确定良性肿块的时间间隔仍不清楚，实际上，一些小的实体恶性肿瘤生长也是很慢的，或根本不增长。
未来的研究方向
因为导致肾活检失败通常是不能正确到达肿块靶点，改进活检的靶向成功率十分必要。随着超声、CT和MRI影像设备的发展，更先进的靶向技术不断涌现，可以获得更具特征的组织标本。而且免疫组化技术不断发展，分子探针不断更新，新的细胞学标志物出现，都有力地提高了诊断正确率。
医学的最终目的是通过影像学技术的发展来正确诊断肾肿瘤的性质，而无需依赖于肾活检术，但在这一天到来之前，肾活检术仍将在肾肿瘤的临床诊断中起重要作用。
