保留胆囊手术适应证与手术术式的选择
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发布时间：2024-09-29 10:36
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时间：2024-09-29 12:53
胆囊结石、胆囊息肉是当今世界最常见的疾病之一，对于胆囊疾病的外科治疗，人们争论已上百年。由于Langenburch“温床学说”的影响，胆囊切除一直被喻为治疗这两种疾病的金标准。近十余年来腹腔镜技术的发展，胆囊切除“轻而易举”，不少医生又把胆囊切除的适应症扩大了。据报道美国每年有50万患者的胆囊被切除，中国是人口大国，我国胆囊切除的病例不可低估。由于胆囊切除术后的副作用与并发症以及人们对胆囊功能的进一步认识；由于近二十年来医学科学技术的发展，现代保留胆囊手术（以下简称保胆手术）技术的提高以及术后结石复发率的降低；由于微创内镜保胆取石（摘息肉）手术相对于传统的胆囊切除或腹腔镜胆囊切除具有保留器官的完整、手术更安全、副作用并发症最少以及机体免疫功能影响最小等明显优势，近年来要求保胆的呼声越来越高，我国开展保胆手术的医院越来越多，新一轮保胆手术和相关系列研究的热潮已经到来。胆囊切除的适应证正被改写，保胆手术的范围也在重新界定。但目前国内外都无统一标准。作者就保胆手术的适应证及术式选择作一探讨。广州医科大学附属第一医院微创普外科刘衍民
一、保胆手术的适应证与禁忌证。
胆囊结石和胆囊息肉绝大多数为良性病变，一种合理的术式或成功的治疗不仅要满足患者清除结石与息肉的要求，还要保证患者的安全、机体功能的改善和满足其更高的生活质量要求。保胆还是切胆，其选择取决于胆囊的病变性质和程度，取决于胆囊内结石能否取净，息肉样病变能否完全清除；取决于胆囊有没有功能以及所选择的治疗方法能否给患者带来更多的好处。保胆手术比切胆手术创伤小，适应证与切胆有明显区别。保胆强调胆囊有功能，切胆的适应证则相反；保胆预防病变发展，强调早期干预以保持胆囊功能。切胆的适应证要求有症状、息肉足够大，病变更严重，保胆则不强求。无症状、胆囊病变轻者保胆效果更好。治疗方法的选择还取决于医院的条件与医生的技术，没有快速病理诊断的基层医院，保胆摘息肉的手术难予开展。据上原则，胆囊结石和胆囊息肉保胆手术的适应证与禁忌证分述如下。
1．胆囊结石保胆手术适应证
⑴有症状与无症状的单发或多发结石 胆囊切除的实践中我们发现有症状的胆囊结石比无症状的患者术后感觉良好，但保胆手术正相反，有症状的胆囊结石患者，其胆囊功能多有一定影响，保胆手术后患者的感觉不如无症状者好。对于无症状并有良好功能的胆囊，用微创方法清除结石，术后效果好，对维护胆囊的功能更有意义。我们支持无症状的胆囊结石患者施行微创保胆取石手术。⑵胆囊功能好 B超、口服胆囊造影或同位素检查，脂肪餐后（油煎鸡蛋2个）1小时胆囊收缩1/3以上。有条件可同时行胆囊收缩与浓缩功能检查，两种功能都好者手术效果好。胆囊收缩功能分三级，胆囊收缩1/2以上为良好，1/3～1/2为好，1/3以下为差。在实践中我们看到有时胆囊收缩功能检查不能反映患者胆囊的真实功能状况，因为脂肪餐的质量和数量、脂肪餐后检查的时间过早（如30分钟）或过迟（超过2小时）都不能观察到胆囊真正的收缩功能。另外，胆石过大、过多或胆囊的炎症都限制了胆囊的收缩，术前检查常常显示胆囊功能差，但对于这些患者，有些医生根据患者的要求也施行保胆手术，有事实证明这些患者中有一部分术后胆囊功能得到不同程度的恢复。但我们也发现这些患者大多数胆囊功能难完全回复正常，术后结石复发的机会较高。此情况必须于术前向坚持保胆的患者说明。⑶胆囊壁厚4mm 如果胆囊壁增厚4mm，常常提示胆囊炎、胆囊壁水肿。这种胆囊功能多数不良。在这种状况下行保胆手术，容易出血与感染，保胆效果欠佳。对于胆囊壁局限性增厚，未能排除癌变者也不宜保胆。⑷胆囊管、胆总管通畅 在术中取石完毕后观察胆囊管开口有无胆汁进入，以证明胆囊管是否通畅。修复胆囊小切口后作胆囊挤压试验，如果3分钟内胆囊迅速充盈，胆囊压力不断增加，提示胆总管不通畅，必须于术中行床边胆囊造影加以确认。⑸患者及其家属知情同意 保胆手术至今仍有争议，保胆取石必须是患者的愿望而且有严格的手术指征，手术后还需接受医生长期的护胆指导。
有些老年或高危的胆囊结石患者难予耐受胆囊切除手术，对这些患者即使胆囊功能不良也可施行微创取石保留胆囊手术，但其方法不同，对这些患者施行的是胆囊造瘘术，与本文讨论的保胆概念也不同，因为这种情况不属保胆范围，而是为保证患者的安全而采取的暂时性措施。患者病情好转后，再予切除或行胆囊灭活治疗。
禁忌证
⑴没有功能或功能不良的胆囊，如瓷化胆囊、萎缩性胆囊、化脓性坏疽性胆囊炎；⑵合并或未排除胆囊癌；⑶胆囊管或/和胆总管阻塞，不能及时解除；⑷畸形胆囊，如双胆囊、中隔胆囊和小胆囊；⑸胃大部分切除胃空肠吻合术后的胆囊。⑹肝功能不良和糖尿病患者保胆手术要慎重。
2． 胆囊息肉保胆手术适应证
胆囊息肉又称胆囊息肉样病变，病理诊断包含多种病变：胆固醇息肉、炎症息肉、腺瘤、腺肌瘤、腺瘤样增生、炎症息肉、平滑肌瘤、血管瘤、胆囊癌、腺瘤癌变等。自从B超应用于临床以后，胆囊息肉的诊断率明显增高。由于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，而以往非胆囊切除手术不能确定息肉的性质，导致大量的胆囊息肉患者被迫切除胆囊。尽管教科书指引胆囊息肉患者胆囊切除的适应证以直径1cm为标准，但文献报道1cm也有癌变者，因此很多患者都不愿意等到癌变才手术。有文献报道因胆囊息肉接受胆囊切除者，其息肉直径大多数为5～10mm。术后病理证实这些息肉大多数为良性息肉，而且大多数为不会发生癌变的胆固醇息肉。胆囊息肉患者大多数胆囊功能无明显损害，而胆囊切除后给他们带来不同程度的副作用，影响了患者的生活质量。传统的以胆囊切除一种方法治疗胆囊息肉是不科学的。切胆手术使大多数人遭受不合理的超需要处理，给患者带来过多的创伤与不应有的损失。因现代电视内镜技术和快速病理诊断技术的进步，现在不切除胆囊也能清除病灶并得到正确的诊断，因而摘除息肉保留胆囊的手术被推荐。适应证与禁忌证如下。
单发或多发的胆囊息肉符合如下条件者：⑴直径5mm；⑵胆囊功能好，脂肪餐（两个煎鸡蛋）后B超检查胆囊面积或体积缩小≥1/3；⑶快速病理切片检查证实为良性息肉，细胞增生不活跃；⑷息肉摘除后胆囊内创面不出血。
禁忌证
⑴胆囊功能差，脂肪餐后B超检查，胆囊面积无明显缩小或口服胆囊造影不显影或无明显收缩。⑵胆道阻塞或合并黄疸。⑶快速病理检查息肉恶变或细胞增生活跃，未排除癌变。⑷胆囊内出血，止血困难。⑸息肉基底宽不能完全摘除。
二、保胆手术术式
目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）术、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）术和完全腹腔镜内镜保胆取石（或息肉摘除）术。保胆术式的选择根据不同个体、不同医疗和技术条件选择。为保证手术效果，手术过程在胆囊作口、取石和胆囊切口修复等操作都要溶入微创的理念和有利于胆囊功能的维持与恢复的原则，至少不能破坏或减弱其功能。任何影响胆囊功能的术式方法都避免采用，如胆囊造瘘引流术现代保胆取石术已弃用，因该方法导致胆囊底及周围的粘连，影响胆囊收缩。另外，粗暴的碎石取石破坏胆囊粘膜容易引起胆囊内出血的操作方法也要避免。现代保胆术式还要求确保胆路通畅、确保手术安全、确保取净结石（或息肉），并以镜下检查未见任何碎片胆砂为标准。
1．小切口保胆取石（息肉摘除）术 适用于胆囊底位于肋弓下，腹壁比较薄的患者。这是国内应用最多历史最久的术式。这种术式需B超确定胆囊底位置，可持续硬膜外麻醉，肋缘下腹壁作口，将胆囊底提到腹壁切口，直视下取石或摘除息肉。操作方便、快捷、腹腔内较少积液、费用少。但肝和胆囊位置较高，胆囊底位于肋弓内者，操作困难。切口较大，对患者损伤多。有时牵拉过度，可引起胆囊床撕裂出血。
2．腹腔镜辅助的小切口保胆取石术 适用范围如上，但术前无需行胆囊底B超定位。在腹腔镜下找到胆囊，确定胆囊底的腹壁投影与入口，操作如上。其优点是一旦发现胆囊底位置高，在肋弓之内，可即转为完全腹腔镜内镜保胆取石术。缺点是患者需作气腹与全身麻醉，费用稍增加。
腹腔镜辅助的小切口保胆取石术术后手术切口
3．完全腹腔镜下保胆取石术 是保胆术式的新进展，适用于任何位置的胆囊，无论结石大小、多少，适应范围最广。全部操作在腹腔镜下进行，通过5mm鞘管，用硬性腔镜操作，腹壁伤口最小。结石从隐蔽的脐窝伤口取出，美容效果最好。但对医生的腹腔镜技术要求较高，需镜下缝合修复胆囊切口。需全身麻醉，费用最高。
完全腹腔镜下保胆取石术术后手术切口
三、重视保胆术后的“护胆工程”
取石、摘除息肉是保胆的一小部分，要真正保住胆囊，必须预防结石或息肉的复发，而术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复（简称护胆）是避免术后结石、息肉复发的重要措施，是一个需长期坚持的系统工程。结石形成的原因是复杂的，息肉的病理性质不一，医生必须根据自己的医学知识和不同患者的病史、生活饮食习惯、结石的性质成份、患者的血脂、血糖和肝功能评估不同个体结石形成的可能原因，指导患者术后护胆，包括改变术前不良的生活习惯和饮食结构，必要时给予药物和物理治疗，改善胆囊功能，避免结石复发。
胆囊是人体内一个有用的器官，保留胆囊的研究是对人类健康有益的探讨，努力保护胆囊功能，降低复发率是我们面临的主要任务和研究热点。
（本文已发表于《中华普外科手术学杂志(电子版)》,2008,2(3):259-262）
