颅脑转移瘤的诊断和治疗
发布网友
发布时间：2024-09-29 16:29
共1个回答
热心网友
时间：2024-10-09 04:46
一、概述
脑转移为各系统肿瘤的最严重并发症，也是成年人常见的脑肿瘤。
二、流行病学
⑴根据不同部位可分为颅骨、硬膜、软脑膜和脑实质内转移，后两者占80以上。
⑵多数脑转移瘤来自肺癌（约占50）、黑色素瘤、肾癌、直肠癌、软组织肉瘤、乳腺癌和非Hodgkin淋巴瘤。
⑶转移部位依次为大脑、小脑、脑干，多发者占50以上。
⑷发病高峰为10岁以下和55~59岁之间。
⑸典型的转移瘤为原发肿瘤诊断后6个月到2年。
三、病理生理学
⑴转移途径主要经血流播散，少数由脊髓内或眶内肿瘤经蛛网膜下腔播散；转移瘤可合成并分泌促血管生成物质，使肿瘤内形成新生血管并在局部形成开放的血-脑屏障；肾实质肿瘤常可转移到侧脑室脉络丛，甲状腺癌和乳腺癌倾向颅骨转移。
⑵肿瘤经血流播散至颅内的途径有二：绝大多数经动脉循环播散，极少数盆腔或胃肠道肿瘤可通过Batson静脉丛进入颅内，故经动脉进入颅内的栓子主要来源于原发性肺癌或肺转移癌；单个癌细胞可通过肺毛细血管进入动脉血流形成转移，大的肿瘤栓子可通过心脏左、右房间的卵圆孔直接由静脉进入动脉循环而转移至颅内。
⑶转移的基本过程原发灶肿瘤细胞的脱落为形成转移的首要环节，继之出现脱落细胞的迁移和侵犯、进入血液循环、肿瘤细胞被靶器官“捕获”、转移灶形成等基本过程。
四、病理学
⑴多数脑转移瘤表现为界限清楚的球形或结节型病灶，多位于灰白质交界处，质地不均，常有瘤内坏死、囊变和出血，血供通常不丰富，瘤周水肿与病理类型有关（腺癌最重，鳞癌最轻）。
⑵少数为弥漫型，常与结节型病灶并存，可累及硬膜、蛛网膜、软脑膜，硬膜广泛增厚，脑表面多发、散在的点状病灶，镜下见广泛的肿瘤细胞浸润。
⑶可引起动脉栓塞而引起脑梗死，来源于肺癌者可携带细菌而造成颅内感染。
五、临床表现
根据肿瘤的大小、数量和部位不同而临床表现各异，一般病程较短，进展迅速；以颅内占位或水肿引起的颅高压症状最为常见；亚急性或急性起病者常见于颅后窝转移造成的脑脊液循环梗阻。
六、诊断和辅助检查
⑴颅骨X线平片可见吞噬状溶骨性破坏。
⑵CT平扫呈低密度或等密度（转移性淋巴瘤为高密度），可有囊变，周围有明显的指状分布的低密度水肿带；增强后呈不规则厚壁、伴结节的环状强化或规则、均匀的薄壁强化，以绒毛膜上皮细胞癌、黑色素瘤、甲状腺癌恶化肾上腺癌颅内转移强化最明显。
⑶MRI扫描平扫为长T1长T2信号，与灰质相仿；水肿的T2信号明显高于肿瘤；可显示不同期的肿瘤内出血。
⑷PET有助于区分肿瘤的恶性程度、鉴别复发肿瘤与放射性或化疗后坏死以及术后改变。
⑸实验室检查脑脊液脱落细胞学检查有助于明确有无软脑膜受累，肿瘤标记物检查有助于转移来源的判断。
七、鉴别诊断
⑴原发性肿瘤胶质瘤多发生于脑白质内，极少多发，瘤周水肿较轻，无其他肿瘤病史；脑膜瘤位于脑外，与硬脑膜或脑室关系密切，均匀强化，坏死少见。
⑵脑脓肿多有明显的感染病史或心脏病史，无肿瘤病史。
⑶脑出血及脑梗死梗死灶常沿血流供应分布，局部占位效应轻，强化不明显。
八、治疗
⑴对症治疗抗癫痫；甘露醇、类固醇激素有助于减轻水肿、改善生存质量和延长生存期。
⑵病因治疗多采用局部治疗（手术或放射外科）联合全脑放射（WBR）。
①手术治疗适用于原发部位不明确，原发部位明确、但颅内病变性质不明确（如乳腺癌合并脑膜瘤），原发肿瘤已得到控制、颅内有单发转移灶，原发肿瘤虽未得到控制、但转移瘤引起的症状明显、手术容易切除者。
②放射治疗用于多发性转移瘤；一般情况差、原发病进展快、KPS70分者采用单纯wbr；病情较稳定、kps70分者，在术后或放射外科治疗后复发或出现新病灶时考虑WBR，多采用20Gy/5次，或30Gy/10次，或40Gy/20次（预计生存期可能超过1年者）；也可据情况选用立体定向放射外科治疗。
③系统化疗对脑转移瘤的作用尚不明确，但对一些复发的转移瘤如小细胞癌、乳腺癌、生殖细胞瘤和非Hodgkin淋巴瘤有效。
九、预后
主要与原发病的进展程度、患者的KPS评分（70分）、转移瘤的数目和部位以及患者年龄（60岁）有关。北京大学人民医院神经外科以往的经验是，无论原发灶如何，脑转移瘤往往是最先危及患者生命的病灶，因此脑转移瘤是否积极处理是决定患者生存期的关键因素。
