脑胶质瘤病的治疗
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发布时间：2024-09-29 16:29
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时间：2024-11-30 07:32
目的：探讨脑胶质瘤病的临床表现，影像学和病理学特点，提高本病的诊断和治疗水平。 方法：对本院1996-2001年间收治的5例脑胶质瘤病患者进行回顾性研究。 结果：该病主要临床表现为进行性颅内压增高和反复癫痫发作，同时伴有不同程度的智力与精神障碍。病理检查示肿瘤细胞广泛浸润大脑半球灰白质，主要在血管、神经元周围呈浸润性生长，不形成肿瘤团块。影像学检查病变弥散，可侵犯大脑半球2个或2个以上的脑叶。5例患者均行开颅肿瘤切除术，经10月―6年随访观察，4例死亡，1例术后10个月仍生存。结论：脑胶质瘤病的诊断可参考临床表现与影像学检查，确诊需靠病理学检查。
脑胶质瘤病是一种罕见的以不同发展阶段的神经胶质细胞弥漫性生长为特征的中枢神经系统原发性肿瘤。该疾病临床表现复杂，无明显特异性，仅靠临床表现及影像学检查难以确诊。自Nevin1938年首次提出脑胶质瘤病的概念以来，国内外文献报道很少。我们总结6年来我科收治5例患者的病历进行回顾性分析，并结合有关文献报告如下。
1、资料与方法
（1）一般资料 5例患者，男4例，女1例；年龄23-45岁，平均36.8岁。
（2）临床表现 患者入院前病程2周―3年不等，呈进行性加重趋势。以头痛为主者3例，反复性癫痫发作者2例，全部患者均伴有不同程度的性格改变、精神异常、智能减退、偏瘫、锥体束受损和颅神经损害等。
（3） 影像学检查 CT和MRI扫描片上病变范围广泛，边界不清，受累区域的脑组织肿胀，脑沟变浅或消失，脑室变小。病变主要在额叶和颞叶弥漫性生长2例；散在并累及大脑半球2个以上脑叶者3例；胼胝体、基底节、脑干等部位亦有不同程度的受累。CT扫描病灶呈弥漫性等密度或稍低密度，强化不明显；MRI扫描T2 加权像上为高信号，T1加权像为等信号或低信号，部分强化或不强化。
（4） 实验室检查 脑脊液蛋白正常或轻度升高，白细胞数正常。脑电图示弥漫性慢波，偶见棘波。
2、结果
（1）手术情况 5例患者均在全身麻醉下行开颅肿瘤切除术。手术中见病变部位脑沟变浅、脑回增宽、肿胀及脑回变平，脑压增高不明显。肿瘤部分切除3例，同时做颞肌下减压；大部分切除2例，未做颞肌下减压。
（2）病理检查 镜下观星形胶质细胞在大脑半球灰白质中广泛浸润，肿瘤组织在血管、神经元周围及软脑膜下浸润性生长，无明显肿瘤团块，瘤细胞浸润部位正常脑组织轻度受损。肿瘤细胞为不同阶段的细胞，细胞体积偏小，胞浆少量或中等量。细胞核形态复杂，可见巨核瘤细胞，核内无有丝*活动。
（3） 随访及预后 5例患者中的4例在手术后10个月内死亡，1例以癫痫为主要临床表现的男性患者在部分切除肿瘤后10个月内一直服用抗癫痫药物维持至今。
3、讨论
脑胶质瘤病是一种罕见的中枢神经系统原发性肿瘤。以往本病的命名及概念较混乱，如脑弥漫性神经胶质瘤、神经胶质瘤过度增大、弥漫性硬化性胚细胞瘤型、弥漫性脑神经细胞胶质系统性过度增生、中枢弥漫性雪旺氏细胞瘤病及弥漫性星形细胞瘤等[1]。1938年Nevin首先提出脑胶质瘤病的概念[2]。Scheinker和Evans在1943年描述本病为弥漫性脑神经胶质母细胞瘤病，并描述其具有脑一般结构完整的弥漫性肿胀，神经胶质细胞仅在部分受累神经组织中增殖扩散[3]。Kernohan分级属低级别（1-2级）脑胶质瘤[3，5，6，7]。1993年脑肿瘤的WHO分类标准中把它归于来源于未定来源的神经外胚叶肿瘤[4]。1999年神经系统肿瘤的WHO分类把它重新归类于神经上皮组织肿瘤中的未定来源的胶质肿瘤，恶性程度分级3级[13]。
有关肿瘤的来源长期存在争论。目前比较一致的主要有三种假说；一为脑神经胶质系统先天性发育障碍，使神经胶质细胞呈瘤细胞变，导致离心样弥漫性扩散分布的肿瘤。二为多中心瘤体分布。肿瘤有多中心起源，进一步离心扩散呈弥漫性浸润。三为肿瘤是灶内增殖扩散或区域性转移扩散而形成[5,6,7]。近来Kattan等通过对肿瘤克隆的分析推测认为该肿瘤可能来源于一种寡克隆过程或多个脑胶质瘤的不和谐组合[8]。
本病的临床特点为亚急性起病，病程长短不一，进行性发展，任何年龄都可发病。发病初期可无神经系统阳性体征。临床表现以精神症状、颅内压增高、癫痫发作、偏瘫为主[3，5，7，12]。Jennins等回顾85篇文献报道的160例患者，皮质脊髓束受累者占58％，智能减退或痴呆者占44％，头痛者占39％，癫痫者占38％，颅神经损害者占37％，颅内压增高者占34％，脑脊髓受累者占33％[6]。
影像学检查病变通常侵犯2-3个以上脑叶。主要位于额叶、颞叶及胼胝体，有时可累及基底节、顶枕叶、脑干、小脑、脊髓及软脑膜等[1，3，4，12]。病变部位以皮层及皮层下白质损害为主，临近脑中线结构对称性的弥漫性浸润较常见，占位效应不明显。无明显灶性出血和坏死。CT扫描显示弥漫性等密度或稍低密度灶，可强化或不强化。CT表现仅是颅内非特异性弥漫性病灶，难以准确地反映病灶及其范围，且显示的病变范围较MRI小。MRI在对本病诊断上优于CT。在T2 加权像上可见双侧大脑半球略对称的弥漫性异常高信号，受累处灰白质分界不清。T1加权像为等信号或低信号，肿瘤增强扫描部分强化或不强化[9，12]。MRI上的这种表现可能与肿瘤弥漫浸润、白质脱髓鞘改变有关[1,11,12]。
病理学检查大体标本示肿瘤部位脑回肿胀、变宽，脑沟变平。病变范围广泛，大脑灰白质均受累，两者分界不清。镜下肿瘤细胞在灰白质中广泛浸润，主要在血管、神经元周围及软脑膜下呈浸润性生长，不形成局部瘤团。肿瘤细胞一般是星形细胞系列，可见不同阶段的细胞，肿瘤细胞体积偏小，胞浆少量或中等量。细胞核形态多样，为多形性，有椭圆形、圆形、梭形、双极和多棱突出形，也可见巨核瘤细胞，核内无有丝*活动，瘤组织浸润的部位正常神经组织可轻度受损[1,9，12]。电镜下发现脑胶质瘤病是一种小而一致细胞的瘤样过程，即由星形细胞到少突胶质细胞的过度形式，是处于各发展阶段起源于星形细胞的瘤细胞[10]。由于该肿瘤累及范围广泛，对正常脑组织浸润严重，因此临床表现有高度恶性的倾向。
本病的诊断应以其临床表现及影像学检查进行综合分析，病理学检查是诊断的关键。在鉴别诊断上应与脑炎、多发性硬化、脑胶质瘤、脑白质营养不良、运动神经元病、原发性颅内淋巴瘤等相鉴别[4，12]。
在对本病的治疗上，通过复习文献及对本组的5例患者随访发现手术切除效果不佳。放射治疗和化疗效果不明显，平均生存期为6-9个月，仅有8.8％的患者生存期超过12个月，52％的患者在确诊后12个月死亡[5,6,11]。但Kim等报道15例患者接受57GY放疗，除1例死亡外，其余平均生存38个月，并认为放疗可能是一种有效的治疗方法[9]。张义等报道13例治疗经验，认为穿刺活检后放射治疗疗效显着低于开颅手术者，分析原因总结为低级别胶质瘤对放射治疗不敏感和患者弥漫性血脑屏障破坏，放疗后往往引起颅高压加剧病情，并提出应在开颅手术中尽可能保留神经功能的原则下切除肿瘤，减少肿瘤细胞总数有助于提高放射效果，同时还可缓解颅高压。
