什么是心房颤动?如何看待房颤消融术后复发
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发布时间：2024-09-30 07:58
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时间：2024-10-09 18:15
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，由于人口老龄化，其患病率和发病率逐年增加，因此，房颤的早期诊断越来越受到重视。经皮导管肺静脉电隔离已成为一种重要的治疗方法，越来越多的被专业心血管中心的医师用于治疗症状性或药物治疗无效的房颤。左心房扩大、重构是房颤的重要促发机制，并且与房颤导管射频消融（消融）术后复发密切相关。有研究发现，多层螺旋CT测量的左心房容积（left atrium volume,LAV）与二维心脏超声技术比较，更能反映左心房的实际大小。因此，本研究采用64层螺旋CT测量LAV，探讨不同类型房颤LAV的差异，以及LAV与不同类型房颤消融术后复发的相关性。
1、资料与方法
1.1研究对象
选取2009年6月～2012年10月在我院进*颤消融治疗的115例患者，男性49例，女性66例，平均年龄(60.8±8.1)岁，将患者依据2010年欧洲心脏病学会发布的《欧洲心房颤动诊疗指南》分为阵发性房颤组75例、持续性房颤组25例和长期持续性房颤组15例。阵发性房颤定义:7d内自行转复为窦性心律者；持续性房颤定义：房颤7d，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者；长期持续性房颤定义：房颤持续时间1年并考虑转复窦性心时。
入选标准：（1）术前行经食管超声心动图检查或64层螺旋CT检查未发现左心房血栓；（2）经药物治疗无效的症状性房颤；（3）既往未*颤消融治疗.另选择同期入院的未发现房颤、未诊断器质性心脏病、并行心脏64层螺旋CT的患者25例为对照组，男性9例，女性16例，平均年龄(60.0±5.0)岁。
1.2电生理检查和消融术
局麻药物作用下穿刺左股静脉，放置10级冠状静脉窦电极,经右侧股静脉途径行2次房间隔穿刺进入左心房，并置入2根Swartz鞘管。肺静脉造影后,经Swartz鞘管，分别将肺静脉标测导管(Lasso)和三维电解剖标测系统用专用冷盐水灌注导管置入肺静脉和左心房，在三维电解剖标测系统指导下，采用Carto-Merge技术将术前左心房三维CT影像和电解剖重构系统影像结合，精确标测双侧肺静脉前庭位置环绕肺静脉消融，对持续性房颤患者采用分步复合消融策略，首先进行肺静脉隔离，然后行上腔静脉和冠状窦隔离，随后进行电位消融（包括碎裂电位、连续电位、消融导管远端和近端存在激动顺序的电位等），最后行三尖瓣环峡部、左心房顶部线和二尖瓣环峡部线性消融，前三步无先后顺序，线性消融属最后一步，若房颤终止时则不再进行下一步消融。消融终点为肺静脉电隔离，且阵发性房颤消融结束后，房颤不能诱发或持续性房颤电复律后，验证斑点消融线双向传导阻滞。消融参数设定：功率35W，预设温度45℃，放电时生理盐水灌注速度17ml/min。
1.3左心房肺静脉CT成像和LAV及左心房前容积（LA-Ant）/LAV 比值的测量
术前1周内应用64层螺旋CT（GE Lightspeed HDCT 64-MSCT）进行扫描，图像在GE advantage workstation像工作站三维重建，重建间隔为0.6mm，准直为0.625mm。重建方法为容积重建、多平面重建和曲面重建，以此进行LAV测定、明确有无左心房血栓和提供左心房肺静脉三维重建结构。LAV 为排除左心耳和肺静脉的容积。图像分析中发现，由于部分患者的左心耳造影剂充盈欠佳，影响三维重建数据的准确性，因此，将LAV定义为除外左心耳的容积。并沿肺静脉开口和左心耳之间、平行于左心房后壁进行切割后，分别测量LA-Ant和左心房后容积（LA-Post），并计算LA-Ant和LAV的比值。
1.4随访
消融术后继续服用抗心律失常药物至少3个月，并口服华法林抗凝,维持国际标准化比值2～3。术后1、3和6个月进行随访，随访包括询问临床症状、心电图和24h动态心电图检查。消融术后复发定义：（1）术后第4个月开始至第6个月进行评估，包括：有临床症状者行24h动态心电图检查发现房颤；（2）心电图检查发现房颤；（3）发作持续时间30s的快速型房性心律失常。
1.5统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用百分率表示，采用χ2 检验，P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1各组患者基线临床特征比较
所有患者均顺利完成手术，无心包压塞、脑栓塞等严重并发症发生。阵发性房颤组中有36例在窦性心律下完成肺静脉隔离，其余39例术前为房颤，其中21例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；10例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；3例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；5例电复律后转为窦性心律。持续性房颤组有10例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；5例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；6例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；4例电复律后转为窦性心律。长期持续性房颤组2例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；2例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；4例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；7例电复律后转为窦性心律。与对照组比较,阵发性房颤组、持续性房颤组、长期持续性房颤组左心房前后径明显增加（P0.01），冠心病比例明显升高（P0.05）。与阵发性房颤组比较，持续性房颤组空腹血糖明显升高（P0.05）。4组年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、血肌酐、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LVEF 比较,差异无统计学意义（P0.05）。
2.2各组患者左心房三维结构的比较
与对照组比较,阵发性房颤组LAV、左心耳、LA-Ant、LA-post和LA-Ant/LAV 比值明显升高（P 0.05,P 0.01）;与阵发性房颤组比较，持续性房颤组LAV、LA-Ant、LA-post明显升高（P0.05）,长期持续性房颤组LAV明显升高（P0.05）。长期持续性房颤组LA-Ant/LAV 虽有升高趋势，但差异无统计学意义（P0.05）。持续性房颤组与长期持续房颤组LAV、左心耳、LA-Ant、LA-Post和LA-Ant/LAV比值比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.3各组房颤消融术后复发比较
随访6～46个月，平均随访(26±20)个月；102例(88.7)成功进行了随访，13例失访。阵发性房颤组成功率为79，持续性房颤组成功率为56，长期持续性房颤组成功率为27。对年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、冠心病、左心房前后径、左心耳容积、LAV 和LA-Ant/LAV 比值行单因素分析显示，房颤消融复发的预测指标为左心房前后径(P=0.02)、LA-Ant/LAV比值(P=0.01)和LAV(P=0.01)。多变量分析显示，LAV(OR=0.965，95CI:0.937～0.983，P=0.014)和LA-Ant/LAV 比值(OR=0.885，95CI:0.821～0.989，P=0.013)为房颤复发的预测因素。
3、讨论
中国已进入老龄化社会，房颤已成为现代社会困扰老年患者的重要疾病，大量研究表明，房颤与心脑血管事件密切相关。本研究发现，与对照组比较，阵发性房颤组、持续性房颤组和长期持续性房颤组患者的左心房存在结构上的差异，涉及LAV 和LA-Ant/LAV比值。同时，LA-Ant/LAV 比值和LAV为预测房颤消融复发的主要因素。持续性房颤患者由于LAV明显扩大，因而术后成功率较低。有研究报道,阵发性房颤消融成功率显著高于持续性和长期持续性房颤，除了房颤持续时间外，LAV起着重要的核心作用。
本研究发现除了LAV外，LA-Ant/LAV 比值是另一个影响房颤消融预后的重要因素。长期持续性房颤和持续性房颤的LA-Ant/LAV比值显著增加，提示了左心房相对不对称。这种不规则的左心房扩张，可能是由于脊柱和胸骨的物理性约束和左心房弹性组织的不断变化。左心房增大和左心房壁增厚是导致慢性房颤的重要因素。左心房前壁厚度大于左心房后壁，左心房前壁具有较高的应力，并且为房颤持续的重要因素，同时，左心房前壁厚度本身对房颤的影响并不显著。但左心房逐渐扩大、左心房结构的不对称，可以促进阵发性房颤进展为持久性和长期持续性房颤。消融术前行64层心脏CT，它不仅提供了肺静脉、左心房解剖结构及其左心房内血栓的数据；而且通过数据重组处理，能计算出一个较准确的LAV，通过图像切割功能可以获得LA-Ant/LAV比值，可以反映扩大左心房的三维空间比例和结构。本研究通过术前采用64层螺旋CT行左心房、肺静脉CT成像，并测量LAV大小和LA-Ant/LAV比值,能够初步预测消融术后的成功率。本研究为单中心回顾性研究，不足之处为样本量较少，更精确的量化指标有待更大样本量的前瞻性随机对照研究。
总之，对老年性房颤患者，LAV 和左心房的不对称是房颤消融术后复发的预测因素，阵发性房颤、持续性房颤和长期持续性房颤具有逐渐左心房不规则扩张的趋势。LA-Ant/LAV 比值是一个简单的来自容积CT的数据，反映了左心房的几何变化,并预测房颤消融术后的结果。
