间质性膀胱炎病因、症状、治疗
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发布时间：2024-09-05 09:32
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时间：2024-09-18 19:12
本病发病较急，进展较快，但在出现典型症状后病情通常维持稳定而不会进一步加剧。即使不经治疗，有超过一半的患者会出现自然缓解的情况，但很快又会再次发作。
症状可分为膀胱刺激症状和疼痛症状两个症状群，主要表现为严重的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和耻骨上区疼痛，也可有尿道疼痛、会阴和*疼痛，60患者有*痛。疼痛十分剧烈，与膀胱充盈有关，排尿后症状可缓解，一些不典型的患者症状可表现为下腹坠胀或压迫感，月经前或排卵期症状加重。体格检查通常无异常发现，部分患者有耻骨上区压痛，*指诊膀胱有触痛。
患者膀胱刺激症状和疼痛症状两个症状群可同时具备，亦可只以一种为主。症状与其他的膀胱炎症相似但更顽固、持续时间更长。
间质性膀胱炎的病因
尽管对间质性膀胱炎(IC)的认识已有一个世纪，但对IC的病因及发病机制仍不清楚，根据目前的研究进展，大致有以下几种假说。
1、隐匿*染：虽然还没有从患者中检测出明确的病原体，但有证据表明IC患者尿中微生物(包括细菌、病毒、真菌)明显高于正常对照组。目前大多数人认为感染可能不是IC发病的主要原因，但它可能与其他致病因素共同作用。
2、遗传因素：北美人IC发病率明显高于日本人，犹太女性发病率远高于其他种族，而黑人很少患IC，提示IC可能与种族有关。
3、神经源性炎症反应：应激状态如寒冷、创伤、毒素、药物作用下，交感神经兴奋，释放血管活性物质，引起局部炎症和痛觉过敏;血管活性物质也可进一步活化肥大细胞，使血管扩张、膀胱黏膜损害引起炎症反应。
4、肥大细胞活化：肥大细胞的活化与聚集是IC主要的病理生理改变。肥大细胞多聚集于神经周围，在急性应激状态下，肥大细胞活化并脱颗粒，释放多种血管活性物质如组胺、细胞因子、前列腺素、胰蛋白酶等，可引起严重的炎症反应。有20～65的患者膀胱中有肥大细胞的活化。
5、自身免疫性疾病：IC是一种自身免疫性疾病的理由有：
(1)多见于女性;
(2)患者同时患其他自身免疫性疾病的比例较高;
(3)患者中对药物过敏的病例占26～70，许多患者可检出抗核抗体;
(4)组织学检查伴有结缔组织的病变;
(5)应用免疫抑制剂治疗有一定疗效。
6、膀胱黏膜屏障破坏：移行上皮细胞上的氨基多糖层(glycosaminoglycans,GAG)具有保护层的作用，能够阻止尿液及其中有害成分损害黏膜下的神经和肌肉。膀胱黏膜屏障损害后上皮细胞功能紊乱，渗透性改变，结果尿中潜在的毒性物质进入膀胱肌肉中，使感觉神经去极化，引起尿频，尿急等临床症状。这种潜在的毒性物质中主要是钾离子，钾离子并不损伤或渗透正常尿路上皮，但对膀胱肌层有毒性作用。
7、尿液的毒性作用：IC患者尿液中有特殊的毒性物质对膀胱造成损害，如抗增殖因子(APF)。
间质性膀胱炎的诊断
间质性膀胱炎的诊断是一个排他性的诊断，需要排除很多症状相似的疾病。因而诊断比较困难。而不同的医生诊断的标准也可能不同，结果导致诊断上的混乱。基于此原因，美国NIADDK(national institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases)于1987年制定了IC的诊断标准，并于1988年进行了修订。
美国NIADDK的关于IC的诊断标准为：
必需条件：①膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛伴尿频;②麻醉下水扩张后见黏膜下点状出血或Hunner溃疡。
全麻或连硬麻下膀胱注水至80～100cmH2O压力，保持1～2分钟，共两次后行膀胱镜检，应发现弥漫性黏膜下点状出血，范围超过三个象限，每个象限超过10个，且不在膀胱镜经过的部位。
充水后见弥漫性点状出血
放水时可见云雾状出血
应排除的情况：
1、清醒状态下膀胱容量大于350ml;
2、以30～100ml/min注水至150ml时无尿意;
3、膀胱灌注时有周期性不自主收缩;
4、症状不超过9个月;
5、无夜尿增多;
6、抗生素、抗微生物制剂、抗胆碱能或解痉剂治疗有效;
7、清醒时每天排尿少于8次;
8、3个月内有前列腺炎或细菌性膀胱炎;
9、膀胱或下尿路结石;
10、活动性生殖器疱疹;
11、子宫、*、尿道肿瘤;
12、尿道憩室;
13、磷酰胺或其他化学性膀胱炎;
14、结核性膀胱炎;
15、放射性膀胱炎;
16、良性、恶性膀胱肿瘤;
17、*炎;
18、年龄小于18岁。
该诊断标准过于严格，使得临床上60的患者不能满足NIADDK的诊断标准。Hanno等对一组IC患者分析后发现，269例患者中只有32～42符合NIADDK的诊断标准。而Schuster则认为儿童IC患者并非罕见。常用的膀胱镜检查、麻醉下的膀胱水扩张，作为诊断的“金标准”，亦非绝对。一项前瞻性研究显示，该项检查敏感性在IC中为42，而在正常对照中阳性率高达45。即使患者有典型IC症状，麻醉下膀胱水扩张也不一定能发现典型的瘀斑。
因而临床上诊断需依靠病史、体检、排尿日记、尿液分析、尿培养、尿动力学、膀胱镜检查及病理组织学检查来综合评估。
基于膀胱黏膜屏障破坏是间质性膀胱炎发病机制的假说，Parsons提出了一种筛选和诊断IC的方法――钾离子敏感试验(PST)，方法是分别用无菌水和0.4mmol/L钾溶液行膀胱灌注，并记录尿路刺激症状的程度。正常人由于有完整的GAG层保护不会出现症状，IC患者因为GAG层缺陷，钾离子透过移行上皮，到达深层组织，产生刺激症状和毒性反应。
PST阳性率为75，操作简单且几乎无损伤，有较大应用价值，但仍有25的患者不能检出，且假阳性率较高，因而其应用价值存在许多争议。急性膀胱炎和放射性膀胱炎患者其膀胱上皮的通透性均增加，可产生阳性反应。
人们还希望能找到类似肿瘤标记物样的IC标记物。Erickson等在同一组人群中检测了多种尿标志物，他们认为目前只有糖蛋白51(GP51)和抗增殖因子(AFP)能完全区别IC和正常对照。对符合NIDDK诊断标准的IC患者，GP 51和AFP具有较高的敏感性和较强的特异性，但是对于临床上不符合NIDDK诊断标准的患者，仍需做进一步的研究。GP51和AFP有可能成为IC的诊断标志物。
Parsons设计了盆腔疼痛(pelvic pain)与尿急(urgency)尿频(frequency)症状评分系统(PUF)，PUF 10～14者PST阳性率74，PUF≥20者PST阳性率达91，因此PUF也可作为IC筛选的有效工具。
间质性膀胱炎的治疗
1、抗组胺药物：由于间质性膀胱炎的膀胱壁上有肥大细胞增多趋势，释放炎症物质引起疼痛，因此可以使用抗组胺药物来加以抑制。抗组胺药物一般用于发病初期，或是严重的急性期，可以得到迅速解除疼痛的效果。
羟嗪(hydroxyzine商品名atarax，vistaril)是一种H1受体阻滞剂，能够抑制肥大细胞和神经细胞分泌，有镇静与抗焦虑作用。开始剂量25mg，睡前服用，一周后增加至50mg，1个月后若无不良反应则白天另加服25mg。不良反应有全身软弱、嗜睡、急性尿潴留。孕妇与精神抑郁者不用此药。症状消失后停药数日或1个月后可以复发，故应每晚服25mg作维持量。
2、抗抑郁药物：抗抑郁药物对于膀胱放松，减少膀胱的紧张有帮助，因此患者可以得到在情绪上以及膀胱发炎反应上的缓解。
阿米替林(amitriptyline)是一种三环类抗抑郁药，用于治疗间质性膀胱炎，作用机制有：
①阻断触突前神经末梢对去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取，并阻滞其受体，可达到镇痛目的;
②阻滞H1受体有镇静抗炎作用;
③对抗胆碱与兴奋β受体，可以降低膀胱*尿肌张力。初始剂量为25mg，睡前服，3周内逐渐增加到75mg(每晚一次)，最大可至100mg。
3、钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂可以松弛膀胱*尿肌及血管平滑肌，改善膀胱壁血供。
硝苯地平开始剂量为10mg，每天3次;若能耐受，可缓慢增加到20mg，每天3次。血压正常者服用缓释剂型，血压不易下降与波动，疗程为3个月，疗效约1个月后出现。
4、阿片受体拮抗剂：盐酸钠美芬是一种新的阿片受体拮抗剂，可以抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、白三烯和细胞素等。初始剂量从0.5mg，1天2次逐渐增加到60mg，1天2次。初期每周增加2mg，到3个月后可每周增加10mg。服药初期都有不良反应，失眠最常见，有恶心，可以自行消失。
5、多硫戊聚糖钠(pentosan polysulfate sodium，PPS，商品名elmiron)：是一种结构类似于GAG的药物，口服以后部分经尿中排出，有助于膀胱上皮结构与功能的恢复。推荐剂量100mg，3次/d;最大可至600～900mg/d。大多数服药3个月内症状明显改善，并可持续3年，研究表明服用时间越长则疗效越好，症状愈严重者比症状轻微者效果较好，治疗3年有74～88的症状和整体反应改善率。不良反应少，主要是肠胃道反应，约有5的患者发生脱发、腹痛、腹泻和恶心，禁用于有出血倾向和有抗凝治疗的患者，
6、甲磺司特(suplatast tosilate)：抑制辅助(性)T细胞介导的过敏反应。每天300mg，12个月后明显增加膀胱容量，减少尿频和疼痛等症状。
7、其他药物：还有糖皮质激素类药物、抗癫痫药物、抗胆碱药物，*、解痉镇静药等。一般联合使用，以增加疗效。
8、膀胱内药物灌注：膀胱内灌注的优点有：直接作用于膀胱的药物浓度较高;不易经由膀胱吸收，全身不良反应少;且不经由肝、肠胃、肾的吸收或排泄，因而药物交互作用少。缺点是有导尿的并发症，如疼痛、感染等。常用药物有：
(1)二甲基亚砜与肝素：二甲基亚砜(DMSO)具有抗炎、止痛、抑菌作用，可迅速穿透细胞膜。肝素(heparin)可增强GAG层的保护作用，同时有抑制细胞增殖和抗炎、抗黏附作用。ATP是膀胱损伤性神经递质，由膀胱扩张后上皮细胞伸张时激活释放来传递膀胱感觉，在间质性膀胱炎时，ATP释放增加，这个过程可以被二甲基亚砜与肝素阻断。故可以解释二甲基亚砜与肝素对间质性膀胱炎超敏症状的治疗作用，而且肝素比二甲基亚砜具有更加明显的剂量依赖效应。
以50二甲基亚砜50ml加生理盐水50ml，每2周灌注一次，每次15分钟，疗程在8周以上。一组研究资料显示，经过治疗2个月后间歇1个月，试验组93表现客观好转，53主观好转，相应地仅用盐水灌注的结果为35与18。停止治疗复发率为35～40，再继续治疗有效，应在尿路感染被控制及行膀胱活检间隔一段时间后进行，除了呼吸有大蒜味外没有其他不良反应。
这些药水混到一起行膀胱灌注，俗称鸡尾酒疗法。
肝素25000U加人生理盐水10ml膀胱灌注，每周3次每次保留1小时。许多患者治疗4～6个月后才出现疗效，没有出现不良反应，特别是没有出现凝血障碍。现在主张采用“鸡尾酒疗法”，溶液由50DMSO 50ml、NaHCO3 10ml(浓度75mg/ml)、曲安西龙40mg、肝素1万～2万单位配制而成。膀胱灌注30～50rnl溶液，保留30～60分钟后排空。
(2)羟氯生钠(clorpactin)：该药物以前是用来治疗膀胱结核，机制是通过其氧化作用使膀胱表面部分破坏。羟氯生钠灌注后所引起的膀胱表面愈合过程可以减轻患者的症状。0.4溶液是常用浓度，宜用时配制，因为疼痛刺激常需在麻醉下进行治疗。方法是0.4羟氯生钠量约为膀胱容量的50，灌人后停留5～7分钟后抽出，如此反复3～4次，最后用生理盐水反复冲洗膀胱，灌注后数小时或数天患者尿痛与尿频症状会加重。不同作者建议治疗应间隔数周或数月。有效率约50～70，症状消失持续6～12个月。
(3)卡介苗(BCG)：BCG造成明显黏膜剥落，作用机制仍尚未完全清楚，可能是经由强化免疫系统达成。BCG目前尚未经FDA核准用于治疗IC，但已进入临床实验。已有双盲及对照实验指出6个月时有60缓解率(对照组只有27)，而且有反应的患者到2年时仍有89维持缓解。
(4)透明质酸(hyaluronic acid)：透明质酸可用于暂时性修补缺陷的上皮黏膜(GAG)，化学结构类似肝素。膀胱灌注的报告可解除IC的症状。目前正在美、加进行双盲对照实验，不良反应低。
(5)*银：以其杀菌、收敛、腐蚀作用治疗IC，禁用于有输尿管反流者与近期内膀胱活检者。浓度1/2000、1/1000、1/100、2/100不等，1以上需用麻醉，每次量约50～80ml，停留2～10分钟，间隔6～8周。这种治疗随访一年仍有效的占50。
(6)辣椒辣素与肉毒杆菌毒素：近年来有人认为使用辣椒辣素，或是RTX来抑制膀胱内C神经传人纤维，有助于减少膀胱内的发炎反应，进而使得膀胱肌肉的发炎及膀胱挛缩的症状得到改善。但由于辣椒辣素以及RTX对于膀胱仍然具有相当程度的刺激作用，灌注时会有不舒适感，部分患者可能无法接受。因此在灌注时，可先在膀胱内灌注*来抑制膀胱的疼痛反应，再加上辣椒辣素或是RTX进一步进行C神经纤维的去过敏作用。使用的浓度以较低浓度(8～10mmol/L)为好，但需要多次治疗。
肉毒杆菌毒素过去用在膀胱过度活动症，注射在膀胱的肌肉里面，可以抑制肌肉的不稳定收缩，使得膀胱容量增大。但有部分的患者*尿肌的收缩力也会因此降低，因此也会产生排尿较为困难的短期后遗症。最近有报告使用肉毒杆菌毒素注射在膀胱黏膜下，发现这种治疗方法可以有效的抑制膀胱的感觉，使得膀胱容量增大。
但对于*尿肌的收缩力仍然有抑制的效果，使得患者在治疗之后仍然具有排尿困难的并发症。间质性膀胱炎常发生于中年妇女，其特点主要是膀胱壁的纤维化。并伴有膀胱容量的减少，以尿频、尿急、膀胱区胀痛为其主要症状。
中医治疗：
中药治疗应选择以清热解毒，利湿通淋为主，辅以补肾固本，活血化瘀，扶正祛邪，提高机体免疫力为组方之法。笔者在临床中接触过许多此类患者，颇有心得。如果辨证得当，立竿见影。
