小儿脑瘫怎样进行康复治疗?
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发布时间：2024-08-24 23:28
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时间：2024-08-25 17:51
脑瘫儿童的康复治疗需要多科室的参与，提供多种多样的治疗手段，具体治疗项目包括：运动疗法(神经运动疗法、姿势控制及体位活动、步行练习等)，日常生活活动训练，治疗性游戏，言语治疗，心理治疗，推拿按摩疗法，针灸疗法，引导式教育，矫形器、辅助器具治疗，药物疗法，矫形手术治疗，选择性嵴髓后跟切断术，教育及社会康复等。
运动疗法
运动疗法在脑瘫的各项康复治疗中占有重要地位。运动疗法的目的和主要环节是训练步行，控制头部、坐位及立位姿势，并通过易化技术即神经运动治疗技术的应用，对四肢及躯干进行主、被动活动训练。内容包括Bobath法、Vojta法、Brunnstrom法、Rood法、PNF法、上田法、引导式教育以及Domain法等。
原则：
1、遵循儿童运动发育的规律;
2、在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导;
3、使患儿获得保持正常姿势的能力;
4、促进左右对称的姿势和运动;
5、诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动;⑥康复训练前对肌张力的缓解。要点：
1、头部的控制;
2、支撑抬起训练;
3、翻身训练;
4、坐位训练;
5、膝手立位和高爬位的训练;
6、站立和立位训练;
7、步行训练;
8、步行的进步和实用性训练。
用于治疗脑瘫的各种神经运动疗法都有一个共同的基础，就是试图按照神经发育的原理，用一些刺激的手段(感觉、言语、姿势、特殊体位或动作)，引发期望出现的肢体运动，或改变肌张力(抗痉挛)，或抑制原始反射和异常反应的出现。治疗师可能既用常规的一般运动治疗如关节活动度练习，也同时兼用1-2种神经运动疗法。但迄今为止，对各类神经运动疗法的价值、合理性、疗效等都存有许多争论，有待进一步研究。
姿势控制及体位活动：用于幼儿训练，由治疗师示范教导后，由母亲或其他家人在家日常执行此种姿势治疗或抱持活动，或通过幼儿本身的活动从一个体位变成另一个体位。
步行练习：
1、扶持步行：对双下肢瘫儿童，扶持者要站在患儿前面，让患儿两臂取向前伸直位，扶持者扶着患儿的肘或手，给予支持、引导其身体重心前移，跨出脚步。对一侧下肢瘫或偏瘫者，扶持者应对患侧上肢(伸直位)在肘部和手部给予支持。
2、利用助行器步行：脑瘫患儿适用的助行器有以下特点：稳定坚固，可支撑部分甚至大部分体重，有供手臂放置的扶手或平台;活动灵便，前进、转弯无阻滞，但又不会速滑而难以控制。
3、穿着矫形器步行：虽然穿着矫形器步行消耗能量较多，易累，作为实用的功能性步行其价值有一定限制，但由于既能对下肢负重起支持作用，又能在一定程度上纠正不利于步行的下肢畸形，患者能够开步，鼓舞其锻炼和康复的信心，故穿着矫形器步行作为一种治疗性步行的联系，有其积极意义。
4、矫正异常步态的步行练习：适宜于功能障碍程度较轻的脑瘫患儿，他们有一定的独立步行能力，但步态不正，耐力较差，通过矫正性的步行指导和练习，借助于轻便的下肢矫形器、步行跑台、减重步行设备，在一定程度上可改善步态，提高步行能力。
5、结合平衡能力的训练进行步行练习：通过控制双脚在地板的支撑面以及其他平衡训练，改善平衡能力，并结合进行步行练习，对发展独立步行能力有帮助。
引导式教育与日常生活活动训练
引导式教育是1945年由匈牙利 Peto 创立的一种综合治疗方法，是经过融汇对神经学、心理学、教育及康复技巧等知识而创立的。即让引导员担当教育和治疗中各专业的角色，使功能锻炼融合在教育中而得到较全面的发展，同时也使弱能、弱智儿童学习日常生活24小时内的各项活动。为此，把教学和训练内容编成程序，把物理治疗(运动疗法)、作业治疗、言语治疗、教育、心理治疗和社会工作服务等各专业的技巧融汇于其中，促进脑瘫儿童各能区的发育和发展。引导式教育主要通过脑瘫儿童的主动参与学习及训练，去克服脑部功能失调而引起的运动和姿势异常，继而在特别的环境及训练用具支持下，重复学习做每一项功能活动的步骤，以期达到不需要别人帮助，自己能独立生活和学习。引导式教育目标是发展脑瘫患儿的性格，以孩子学习和教育为中心。它要求孩子主动参与和有自觉性，并致力确保孩子在学习过程中充满兴趣和学习热情，这些要求是按着孩子的年龄去制定。同时，它使体能、语言和智力活动同步发展。
引导式教育的原则：
⑴以儿童需要为中心：以儿童需要为中心是Peto法原则的核心。一切的治疗措施都必须围绕以孩子的迫切需要为依据，首先解决孩子的行走和日常生活能力。但要根据每个孩子的功能残疾不同，以及随着孩子生长发育的不同阶段，教育终点腰随时变更。
⑵引导诱发和激发儿童学习动机：鼓励和引导孩子主动思考、向往目标、向往成功;利用环境设施、学习实践和小组动力诱发学习动机;以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及积极参与意识，最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力，激发孩子的学习动力，去迎接挑战，解决它们所面临的实际问题。
⑶整体意识、全面发展：对每个儿童要有全面的了解，根据小组大多数孩子们的期望和需求，制定一些共同的目标，应用相同的方法对孩子进行训练。应坚持全面康复的观点，将脑瘫患儿的语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、日常生活机能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练，并将教育训练与其他各种治疗相结合，积极参与社会，使其各个方面得到全面的发展，这些发展会帮助它们战胜自己的行为障碍。
⑷按性质分组、可选择上课：将功能残疾性质和成都相近的儿童组成小组，使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。必要时还可根据智力水平、个体需要选择上课，如上文化课时按智力水平高低分组学习，时分时合，但要保持相对稳定，尽量让每个孩子都能得到最大程度的学习训练。
⑸循序渐进、融合贯通：先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来训练，使孩子容易获得成功感，增强信心，教育训练与平日的生活流程相结合，合理编排、动静结合、融合贯通，让患儿在丰富多彩的生活环境中，轻松愉快地完成各项习作程序，使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会，并鼓励儿童将这种意识延续终生，以提高和巩固康复效果。
⑹极端负责、团队精神：以引导员负责的引导式教育小组(辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士和其他工作人员)全面负责小组患儿的生活、学习、功能训练和各种治疗等。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心，要了解和关爱每个孩子的问题和需要，策划目标、设计方法、课程安排和组织实施等，小组成员之间要亲密合作，发挥团队精神，示范和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励，发挥团队精神。
矫形器及辅助器具治疗
矫形器的作用：
⑴可预防和矫正肢体的挛缩、畸形。矫形器有助于保护正常肢体，如踝足矫形器对踝关节的稳定作用;又可抑制痉挛和预防肢体挛缩变形，如马蹄畸形等;还可保持术后矫正位。合适的矫形器可降低双下肢各关节，包括骨盆周围的紧张度。矫形器还可抑制足的原始反射，这些原始反射易在脑瘫患儿中长期存在，并导致患儿的异常姿势和不良平衡。但矫形器穿戴不合适，会引起痉挛型脑瘫患儿的肌肉持续性牵张挛缩的副作用，因而会增强痉挛和联合反应，加重功能障碍。
⑵改善功能障碍。改善固定化了的运动类型，改善功能以及增强代偿和辅助失去的功能。脑瘫患儿使用矫形器的目的偏重于改善功能障碍，因而短时间使用矫形器的较多，作为以提高能力为辅助目的而长期使用的少，这是与成人使用矫形器的不同点。另外，手足徐动型脑瘫患儿适用矫形器治疗的亦少，因为全身不自主动作难以用局部矫形器予以控制。为了保证矫形器起到治疗作用，必须和运动疗法结合起来。
⑶其他作用。维持对体重的支撑与稳定，以及控制不随意运动和不自主的关节运动。大部分痉挛型脑瘫患儿双下肢肌张力增高，步行时呈剪刀步态，双足呈尖足内翻，使患儿行走功能受限，而踝足是人体承重的最大支撑部位，保持踝足的稳定性，维持其生物力学特征，是步行的关键之一。
脑瘫患儿常使用的矫形器种类：脑瘫患儿使用矫形器治疗中，最多用的是硬踝塑料踝足矫形器，可将痉挛性马蹄内翻足的踝关节尽可能地固定在矫正位，可缓解小腿三头肌痉挛，改善步态。另外尚有弹性踝部塑料踝足矫形器，它有良好的背屈助动力和跖屈阻动力，适于垂足者使用。尖足、内翻足或外翻足变形的患儿在行走时可应用两侧附有金属支架的短下肢矫形器。根据内翻、外翻方向不同可在鞋底外、内侧加垫，使足放平。膝关节屈曲变形可应用长下肢矫形器，使膝关节保持伸直位。双大腿内收变形可用髋关节外展矫形器，使双腿保持于外展位。其他辅助功能的器具尚有坐姿椅、站立台、拐杖、步行器、轮椅等。上肢的辅助器具包括常用于自身照顾活动和生活有关活动中协助患儿手的把握和操作能力的自助具。
使用矫形器治疗应注意的问题：
⑴使用过程中要注意防止矫形器对肢体的压伤，应随时检查。
⑵要随年龄增长不断调整更新。
⑶要定期进行功能评定。
中医康复治疗
包括针刺疗法、推拿疗法、中药治疗。针刺疗法：一般头针、体针同步进行，每周针治5次，一般针治3个月左右评估疗效。推拿疗法包括头部、躯干部、上肢、下肢推拿手法。注意对痉挛型脑瘫患儿采用推拿的多种手法，综合使用，以缓解痉挛、协调肌力;对手足徐动型患儿，推拿时要注意控制全身的稳定性;对肌张力低下型患儿，推拿时宜给予稍强刺激，以提高肌张力。中药蒸气浴是一种历史悠久的物理疗法，用于降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力，利用药液加热后产生的蒸气来熏蒸肌肤表面，借助药浴的热力和药力双重效应，一方面蒸气中所含的药物有效成分经皮肤黏膜作用于机体，且皮肤温度升高有助于皮肤对药物的吸收。另一方面通过蒸气的热度使皮肤微小血管扩张，促进血液循环，加速机体的新陈代谢，使局部组织再生能力加强，痉挛的肌肉软化松解，利于神经细胞软化修复，利用肌梭传导受温度影响的特性，从而达到缓解肌痉挛、降低肌张力，在此基础上予以康复功能训练，促进患儿运动功能发育，可收事半功倍之效。
矫形手术治疗
在脑瘫患儿中，年龄较大且未接受早期治疗的、特别是重度痉挛型的儿童，由于长时间的异常姿势和运动模式使痉挛进一步加剧，最后导致不可逆的肌腱挛缩和骨关节畸形，此种情况下需在综合康复治疗中，考虑采用矫形手术治疗。
矫形手术目的主要是接触软组织的痉挛和矫正骨关节畸形，也为其他康复治疗创造稳定的条件，以恢复、改善肌力平衡，增强肢体的运动功能，回归社会。手术原则：上肢手术着重于使上肢发挥或重建手的抓、捏、拿作用，而下肢手术主要是使下肢恢复站立的姿势与步行能力，以选择创伤最小、效果最佳的手术为原则。
术后注意问题：
⑴术后石膏固定对手术效果有着重要意义，良好的石膏固定可避免伤口出血，防止转移肌腱止点撕脱或骨折端移位等情况的发生。肌腱手术固定5-6周，骨关节融合术3-4个月，期间注意严密观察，如有肢体剧烈疼痛、肢端苍白或青紫，麻木或感觉消失，皮肤发冷，明显肿胀的发生，应检查原因及时处理，松开石膏或其他处理。对较长时间带石膏，要注意保护好石膏，不损坏、松脱。
⑵术后抗炎、止痛、止血的处理同其他手术。
⑶术后物理治疗和功能训练也是同样重要，如采用超短波防治伤口感染，加强被动运动，促进血液循环，有利于肢体功能改善，提高手术效果。
⑷拆除石膏固定后及早进行物理治疗和功能训练。
选择性嵴神经后根切断术治疗儿童痉挛型脑瘫
痉挛型脑瘫治疗的一个关键性问题，就是要解除或减轻肌肉痉挛，以利于进行主动运动锻炼，改善步态，提高日常生活自理能力。由于用种种的非手术治疗都不能较满意地达到上述目的，因此，多年来医学界根据嵴髓神经解剖生理学知识，探索用选择性切断嵴神经后根的方法来解除下肢肌肉痉挛，至今术式和效果不断改进，此项手术疗法也逐渐普及。手术适应指征：
⑴只适用于痉挛型脑瘫，其他类型如手足徐动型、共济失调型、强直型等均不宜手术。
⑵年龄在4-8岁，智商80以上，能配合康复训练才有好的效果。
⑶嵴椎没有畸形。
⑷手术前经评估证实有一定主动活动的能力，如下蹲站立。只有符合手术指征者，手术后配合康复训练效果才满意。
药物疗法
药物治疗主要以促进脑代谢的药物，神经节苷酯、脑活素、胞二磷胆碱、神经生长因子等脑神经细胞营养药、神经节苷酯是一类含唾液酸的糖尿病神经鞘酯，是人类神经细胞膜的重要成分。单唾液酸四已糖神经节苷酯是重要的神经节苷酯之一，是其中唯一能够通过血脑屏障的神经节苷酯，能够促进神经再生、修复受损神经、恢复神经功能，促进神经重构。神经节苷酯可加速神经的再生。对痉挛型可用巴路芬、肉毒杆菌毒素等降低肌张力，对手足徐动型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺类药物。药物治疗只有在必要时才使用，它不能替代功能性训练。
脑瘫的预防、保健
目前关于脑瘫的治疗主要是针对其发生的行为运动障碍及认知能力的下降进行补救式治疗，使患儿能够在身心方面 社会功能方面得到改善，提高其生活
质量脑瘫的治疗都是采用综合康复治疗的方法，包括物理疗法、作业疗法、言语治疗、针灸疗法、穴位注射、推拿治疗及中药治疗等等。近年，还发展出许多生物学治疗，包括神经生长因子及干细胞移植对脑瘫的治疗。尽管目前对于脑瘫的治疗方法日新月异，但是这些方法仍然只是改善脑瘫患儿的生活状态，却不能起到治愈疾病的作用。所以，对于脑瘫疾病而言，我们仍要掌握其发病的高危因素，对其进行预防和控制，降低脑瘫的发病率才是根本的治疗方法。有研究显示，父母亲脑瘫家族史、早产、胎盘功能不全、胎儿宫内窘迫、新生儿唿吸窘迫综合征、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、新生儿脑感染、新生儿ABO溶血均为小儿脑瘫发生的危险因素。有关医疗卫生机构对脑瘫的危险因素有针对性地进行干预，对预防和降低脑瘫的发病，指导脑瘫患儿的治疗具有重要意义。
