子宫内膜上皮内瘤样病变的诊断与治疗
发布网友
发布时间：2024-09-03 12:46
共1个回答
热心网友
时间：2024-12-03 20:41
长期单纯雌激素刺激是造成子宫内膜增生的主要原因，如多囊卵巢综合征引起的不排卵、肥胖者脂肪组织雌激素腺外转化、合并卵巢具有内分泌功能的肿瘤、外源性雌激素治疗等。
一、子宫内膜非典型增生的病理特征
子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，1979年，Sherman等将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变。1985年，Kurman建议将子宫内膜增生分为子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复合性增生、子宫内膜不典型增生，包括单纯型不典型增生、复合型不典型增生)。长期观察证实，子宫内膜不典型增生者的癌变率为23，子宫内膜复合性增生的癌变率为3～5，子宫内膜单纯性增生的癌率变为1～2。
1、子宫内膜单纯性增生：是指内膜腺体轻度或中度局灶性或弥漫性增生，腺体增多而密集或疏密不均，腺腔大小不等，多数呈小而圆形，部分腺腔呈囊性扩张。腺上皮细胞呈单层或复层。间质细胞增多而密集。
2、子宫内膜复合性增生：内膜腺体高度弥漫性增生，多数腺体拥挤，结构复杂，呈绒毛分枝状腺体、腺腔套腺腔或伴腺腔内乳头状皱褶等。腺上皮细胞呈局灶性或弥漫性复层。间质细胞增生密集。
3、子宫内膜不典型增生：子宫内膜腺体异常增生，腺体呈乳头状或锯齿状，相互间异常拥挤。腺上皮细胞增生活跃，层次增多而排列紊乱，失去极性，核大而不规则，染色深，核仁大。腺上皮呈发芽、分支样生长，并向腺腔内突出形成子腺体，后者可进一步延伸并融合形成腺腔内桥梁形态，局部可形成筛状结构。间质被挤而萎缩，腺体间只有少量结缔组织间隔。
二、子宫内膜非典型增生的临床诊断与治疗
1、临床诊断：患者常有长期应用雌激素或激素替代治疗、乳腺癌后他莫西芬治疗等病史。有些患者可有多囊卵巢综合征、肥胖等。育龄妇女主要表现为月经紊乱、不规则*出血，而在绝经后妇女则可出现绝经后*出血。B超检查常提示子宫内膜增厚或异常，还应注意双侧卵巢情况，以早期发现具有内分泌功能的卵巢肿瘤。血性激素检查常可发现雌激素水平增高，特别是在绝经后妇女，应警惕卵巢具有内分泌功能的肿瘤。子宫内膜活检病理检查是诊断子宫内膜病变最可靠的方法。宫腔镜下子宫内膜活检可发现微小病变，使诊刮更加全面，减少漏诊。
2、治疗：子宫内膜癌前病变的治疗主要根据患者的年龄与对生育的要求、子宫内膜增生的类型与细胞异型程度、对内分泌治疗的反应等来决定。
(1)内分泌治疗：在年龄小于40岁的患者，特别是有生育要求的单纯性增生与复合性增生患者，要在排除子宫内膜癌的前提下应用孕激素治疗，治疗期间应严密随访。在孕激素开始治疗后，每3个月应行诊断性刮宫1次。这样既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用，也可及时发现对孕激素治疗无反应者，以便及时改变治疗方案。对于经孕激素治疗子宫内膜病变消失而有生育要求者，可行促排卵治疗。Kurman等报道，40岁以下患者经孕激素治疗后有25足月分娩。
对于子宫内膜轻至中度不典型增生患者，常用孕激素有安宫黄体酮、氯地孕酮、醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮等。安宫黄体酮口服10～12mg/d，或氯地孕酮口服2-4mg/d，或MPA口服100-200mg/d，或MA80mg/d，连续服用3个月，停药后刮宫，以子宫内膜病理学检查确定疗效。
近年来，临床观察发现，对于孕激素治疗无效的子宫内膜不典型增生患者，米非司酮治疗往往能收到一定效果。常用米非司酮12.5-25mg/d，连续服用3个月，观察疗效。由于长时间服用米非司酮，可引起肝功能损害。因此，在米非司酮治疗中应注意肝功能变化。
(2)手术治疗：对于孕激素治疗无效的顽固性疾病或停药后复发者，应警惕癌变的可能，不要再盲目地继续孕激素治疗，应及时行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术、子宫切除术。对于有严重内科合并症而不能耐受手术者，可在宫腔镜下行子宫内膜切除术。术中应注意，内膜切除应全面，谨防遗漏，特别是双侧输卵管开口处内膜。此外还应注意内膜切除的厚度应达基底层，否则不能避免复发。术后患者应严密随访，曾有报道，宫腔镜下子宫内膜切除术后发生子宫内膜癌者。
对于子宫内膜重度不典型增生患者，由于仅靠活检标本很难将其与子宫内膜高分化腺癌进行鉴别，甚至有时二者可以并存，因此宜行子宫切除术。
三、子宫内膜非典型增生的预后
子宫内膜癌前病变经保守治疗后均有复发的可能，特别是子宫内膜不典型增生患者，复发几率较高。据报道，高效醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜不典型增生，缓解率为83，妊娠率为20～30，但妊娠后仍有75的患者出现复发，10～15出现恶变。因此，子宫内膜癌前病变患者，保守治疗中及治疗后应密切随访，特别强调监测B超及定期诊刮术，以及早发现复发与恶变，以免延误治疗。
