你不得不知的平滑肌肉瘤
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发布时间：2024-09-05 19:16
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时间：2024-09-28 06:31
介绍
肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤， 它包括许多类别的肿瘤，具有独特的临床特点、病理特征及放射学特征。 软组织肉瘤约占全部恶性肿瘤的0.7％，其命名一般根据其形态相近的组织来确定。平滑肌肉瘤是一种侵袭性的软组织肉瘤，典型的起源来自子宫，胃肠道或软组织的平滑肌细胞，占所有软组织肉瘤的5-10％（1）一般认为， 软组织平滑肌肉瘤起源于小血管壁的平滑肌细胞，也可来源于 内脏，包括胃肠道和子宫。 软组织平滑肌肉瘤在本文中讨论，而相似的子宫平滑肌肉瘤在另外的的文章讨论，胃肠道病变也不在本次讨论中。 骨的原发性平滑肌肉瘤是一个独特的罕见类型。 虽然组织学特征相似，软组织平滑肌肉瘤常根据预后和治疗目的分成3组，躯体软组织平滑肌肉瘤；皮肤平滑肌肉瘤和血管平滑肌肉瘤（2）最近 发现一组与患者免疫功能紊乱相关的平滑肌肉瘤（3）平滑肌肉瘤是富于侵略性的肿瘤，其治疗往往很困难，预后差，是存活率很低的软组织肉瘤的一种。
定义：许多医学和其他技术术语和短语显示有下划线并显示为蓝色，提升关于其更详细的内容可以参考相关的定义或文章。
组织和细胞： 人体组织： 一个介绍性的网站，目的是让你了解组织的基本特征与结构，包括软组织。通过组织类别和学习型组织的每一个重要特征。国立全科医学研究所编制的小册子《在细胞内》，就提供了一个易于理解的关于细胞及肌肉等组织的介绍。 这本小册子可以在线阅读或者从网上下载其Acrobat PDF格式文件）。
躯体软组织：术语“躯体软组织”是一个解剖学术语，有助于描述肿瘤的位置及其来源。 这个术语描述了包括一个完整类型的正常组织，当这些组织发生改变时就会引起被称为“肉瘤”这种特殊的恶性肿瘤。 “躯体软组织”的另一个名称可以是 “结缔组织”，根据这个名称就大致可以认为这个组织是负责连接所有的人体结构。 典型的这一类组织包括：肌肉，神经，脂肪组织，血管和纤维组织。 虽然内脏器官如肝脏，肾脏等，或者可以被认为是“软”的，但他们是由具有特定功能的特定类型的组织构成的，使其能够履行在人体内的某种功能。 癌症的起源于构成内脏器官的上皮细胞，与肉瘤的起源不同，因此被称为“癌”。
一般临床特点
软组织平滑肌肉瘤没有特异的临床特征与其他软组织肉瘤相区分。 一般情况下，女性比男性发生率更高（2:1），多发生在50岁到60岁这个年龄阶段， 这种区别可能反映了不同性别中不同的雌激素相关性平滑肌细胞增殖 。 因肿瘤的位置，分期，病理分级及存在转移等不同，平滑肌肉瘤的治疗和预后不同。 平滑肌肉瘤最常见的部位是腹膜后区域，约占50％（8）。 在腹膜后病变的症状包括腹部肿块，疼痛，肿胀，体重下降，恶心或呕吐等。 躯体软组织平滑肌肉瘤像其他软组织肉瘤，往往表现为逐渐增大的无痛性肿物。 虽然这些肿瘤通常与小血管有关，但它们通常没有明显的血管压迫症状或者迹象。 然而，当平滑肌肉瘤来自于一个较大的血，则可以表现为血管压迫或者下肢水肿等症状，也可以出现因临近神经受压迫而出现麻木（1）。 软组织平滑肌肉瘤多影响成年人，但是它可以发生在儿童（2,3,5）。
影像与初始工作计划
通常情况下，一旦可疑病灶考虑为肉瘤，其诊断和分期的确定应同时进行。 初步的的影像学资料应该包括受影响部位的X线及的MRI及胸部 CT扫描。 和其他四肢软组织肉瘤一样，MRI检查是首选的，以研究肿瘤延伸的解剖范围。 要充分考虑相邻结构的侵犯，如骨骼，神经或血管压缩。CT成像有助于评估腹膜后肿瘤的范围及相邻的结构的侵犯。 主要血管受累时造影是一个很有用的坚持方法。 胸部CT扫描有益于评价病变的肺部转移。平滑肌肉瘤的PET-CT 研尚没有，但在其他肉瘤中这项研究有很好的前景。PET和PET / CT检查来确定是否有局部复发或者评估有无远处转移特别有用。活检是明确平滑肌肉瘤诊断所必须的，多为CT引导下的穿刺活检，在大多数情况下这种活检技术减少开放活检的致残率。
切片，免疫组织化学和病理报告：为了明确平滑肌肉瘤的诊断，活检是必须的。 点击这里 可以了解一些活检的知识和信息。
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分类
在组织学上，发生在不同的解剖位置的软组织平滑肌肉瘤是相似的。 然而，因为位于不同的位置，治疗和预后有可能不同。因此，根据部位的不同，软组织平滑肌肉瘤多分为四类。 此外还有零星的临床病例报告少见的骨原发性平滑肌肉瘤。
腹膜后躯体的软组织平滑肌肉瘤
来源于皮肤的平滑肌肉瘤
来源于血管的平滑肌肉瘤（大血管）
免疫低下宿主的平滑肌肉瘤
骨平滑肌肉瘤
软组织平滑肌肉瘤
免疫组织化学分析表明，平滑肌肉瘤细胞的来源是平滑肌细胞。 软组织平滑肌肉瘤最常见的部位是后腹膜腔，约占50％(8)。 起源于腹腔脏器及子宫的平滑肌肉瘤被认为是不同的疾病类型。 其他部位的平滑肌肉瘤还包括四肢深部软组织起源的类型， 被称为躯体软组织平滑肌肉瘤。 曾经认为软组织平滑肌肉瘤是来源于平滑肌瘤，但是目前认为这是极为罕见。 大多数平滑肌肉瘤是独立出现的，而与相关的良性肿瘤无关。 软组织平滑肌肉瘤的病理研究表明，绝大多数病变直接来源于小血管壁的平滑肌。
发生于后腹膜的肿瘤，多表现为模糊的腹部不适，腹部包块和体重减轻。 位于外周的病变多为逐渐增大的无痛性肿物，往往没有很严重的症状。 后腹腔的平滑肌肉瘤多因为无法触及以及巨大的空腔，往往表现为比肢体病变大的多的肿物。 腹膜后平滑肌肉瘤是一种侵袭性的病变，往往不能够做到完整的手术切除。
起源皮肤的平滑肌肉瘤
平滑肌肉瘤可发生在 真皮，发生这些区域的平滑肌肉瘤应归为皮肤平滑肌肉瘤。 不同于其他形式的平滑肌肉瘤，皮肤病变发生在男性及女性的比例在2:1（11）。 皮肤的这些病变通常在初诊时较小（1-2厘米），预后一般良好（12）。 发生在真皮的平滑肌肉瘤多认为是来自真皮的竖毛肌（20）。 当肿瘤发生于真皮的微小血管，应视为躯体软组织平滑肌肉瘤，这些肿瘤的行为多与更深部位的病变一致。 当病变仅限于真皮层，一般不会发生转移（11）。 深部组织的病变有30-40％的病变可发生转移，多通过血道转移到肺部（12）。 皮肤平滑肌肉瘤的治疗方法包括广泛切除，病变仅限于真皮层时，任何组织学分级的病变都是可以治愈的。
起源于血管的平滑肌肉瘤
平滑肌肉瘤很少直接发生于大血管，但是，一旦肿瘤起源于大血管，即称为血管平滑肌肉瘤。 目前为止只有几百例血管起源的平滑肌肉瘤的报道。 在一个有86例病例的综述中，起源于血管的平滑肌肉瘤多发生于低压系统的血管， 最常见的部位是较大的静脉（68例），特别是下腔静脉 例（33），肺动脉 较少见 （10例），周边动脉的很少（8例）（13）。
如果肿瘤发生肝脏周围的下腔静脉中， 容易出现布加综合征 ：肝肿大，黄疸和腹水， 这些肿瘤通常不能完全手术切除。 肿瘤如果发生在肝脏下方的水平，多出现定位模糊的腹部疼痛及下肢水肿，并且 症状的出现多因病灶的解剖位置，血管生理和引流模式不同而不同。
动脉平滑肌肉瘤通常影响肺部动脉， 患者通常会因动脉阻塞而主诉 呼吸困难 及胸部不适，这些 症状的出现多与血管的血流量分布及侧枝循环等有关。
免疫低下宿主的平滑肌肉瘤
自20世纪70年代以来有许多报道显示，平滑肌肉瘤发生在一些接受移植后免疫功能低下及使用免疫抑制剂的患者中（15）。 最近，有许多的个案报告显示病变可发生在感染艾滋病毒及艾滋病的患者（6）。 另外也有 EB病毒 与肿瘤发生的报道。 一个多发平滑肌肉瘤病例的研究报告显示，同步的克隆分析显示多个肿瘤是各自相互独立的（16）。 目前尚不明确免疫缺陷及EB病毒等因素与平滑肌肉瘤的发病之间的关系。
骨平滑肌肉瘤
骨原发性平滑肌肉瘤是非常罕见的。 自1965年首次描述到现在大约有90例报告（22，23）。 许多病例在最初认为是骨的原发性平滑肌肉瘤，后来经过进一步研究，发现很多病例多是附近软组织的骨侵犯或者骨的转移性病变。大多数报道的骨平滑肌肉瘤病例多发在长骨的干骺端， 这些病变多认为是起源于骨内小血管平滑肌细胞或者骨内的多能性间质干细胞，其组织学表现与软组织的平滑肌肉瘤相同，且这些肿瘤的性别分布男女相同或略有男性倾向。虽然有该肿瘤发生在其他部位骨的报道，但这些肿瘤的放射影像学外观多为典型的长骨干骺端的病变（24）。单独X线及其他影像学资料不能确定平滑肌肉瘤的诊断。
分期
平滑肌肉瘤的分期在指导治疗和为预后提供信息方面都是很重要的。 虽然软组织肉瘤存在许多分期系统，最常用的系统是AJCC系统（9）。 该分期系统是建立在组织学分级，肿瘤大小，位置的浅或深，及是否存在转移等基础上的分期系统。
肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）手术分期系统在是常有的，它常用于骨与软组织肉瘤的分期，也包括平滑肌肉瘤（10）。 这个分期系统根据肿瘤的病理分级，本地侵犯范围及是否存在转移等情况将其分为I，IIA，IIB，III期。 如果肿瘤局限在一个单一的间室，多认为是局限性。 如果超出局部的间室，那么多认为是非局限性病变。
腹膜后平滑肌肉瘤转移到双侧近端股骨。 非对比的T - 1加权MRI图像显示病变转移到两个股骨，而在这种情况下有必要手术干预，以防止骨折。
分期：美国癌症联合会（AJCC）的建立是为了制定和公布系统的癌症分类，包括分期和最终结果报告，这些分类是最能被医学界接受并选择使用的用来选择治疗方案，评价预后及评估癌症的控制措施。 在软组织肿瘤中，Enneking外科分期系统级是基于组织学分级（G），肿瘤位置（T）和转移（M）的，通过病理学，影像学及临床特点来判断的。这是软组织肉瘤中最广泛使用的分期系统，并被肌肉骨骼肿瘤学会收录（见eMedicine网站的 肌肉骨骼肿瘤的分期和治疗计划 ）。
组织学
平滑肌肉瘤的组织病理特点是多变的， 典型特征包括一个有丰富细胞的区域， H＆E染色为粉红色到深红色的区域，有丰富的 细胞质 。 细胞排列呈栅栏状，并且分化良好的肿瘤细胞常排列为合适的角度，可以区分一个区域的极性。 细胞核通常位于细胞中心，为典型的雪茄样。平滑肌肉瘤的特点之一是存在的重要的 肌原纤维 ，沿细胞长轴分布并贯穿细胞全长。 随着细胞的分化程度降低，细胞的排列变得混乱，并出现松散的特点（4）。
“去分化”的概念，：病理学家和肿瘤学家常常用分化来描述具有侵袭行为潜能的肿瘤。 细胞“分化”是一个描述，是指一个特定细胞类型有特定的特点，使得它 “不同”与其他的细胞类型。 例如，一个脂肪细胞是于软骨细胞不同的，因为这两种类型的细胞有许多不同的特点。 许多类型的结缔组织细胞来自共同的前体细胞，但他们得到的不同的信号表达而某些蛋白质并发展成某些特征，转变成独特的细胞类型。 肉瘤细胞来自这些类型细胞，但经历了一个恶性转化。 也就是说，他们已经具有转移的能力。
分化是指在显微镜下对一种肿瘤在组织学上与其起源细胞间差异的描述，这种描述为医师评估肿瘤的侵袭性行为及病人的预后提供了依据。分化良好的肿瘤非常类似于其起源组织，而低分化肿瘤则很少有其起源细胞的特点。重要的区别在于分化良好的肿瘤很少有侵袭转移的潜能，而低分化肿瘤则可以表现为侵袭及转移能力。 此外，所谓“去分化”通常用来形容一个肿瘤与其来源细胞不再有任何关系。例如，具有良好分化脂肪肉瘤的病人其肿瘤非常类似于脂肪或脂肪组织且没有转移倾向。 重要的是要注意这些去分化的肿瘤可能需要完全不同处理方式。
躯体软组织平滑肌肉瘤的病理亚型有上皮样平滑肌肉瘤，黏液样平滑肌肉瘤，炎症性平滑肌肉瘤，颗粒细胞平滑肌肉瘤和去分化平滑肌肉瘤（4）。 这些亚型的临床意义目前尚没有得到很好的研究。
光学显微镜下的组织学特征是平滑肌肉瘤的诊断最重要的决策因素， 然而其他方式的检测如免疫组织化学 和 电子显微镜 也发挥了重要作用。 免疫组织化学中有助于支持诊断标志物包括肌动蛋白、结蛋白、MSA（HHF35），细胞角蛋白（CK）和上皮细胞膜抗原（EMA）。 虽然不是诊断所必需的，平滑肌肉瘤标本中常发现一个或多个这些标记。 电子显微镜常进一步阐明肿瘤的经典的细胞核形态。 大宗病例的软组织平滑肌肉瘤细胞的遗传学分析并没有发现一致性的染色体易位或畸变（18）。
肿瘤大小，细胞形态，异型性，坏死，及高倍视野核分裂像可以帮助确定良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。 这些指标中每高倍视野中有丝分裂的个数被认为是最可靠的指标（25）。 重要的是需要注意，在考虑软组织平滑肌瘤时，核分裂指数的界值低于子宫平滑肌肉瘤中使用的标准。有核分裂像出现时应高度怀疑恶性肿瘤，特别是在有细胞异型性或存在灶性坏死的时候。
治疗
由于这些肿瘤比较罕见，因此多需要多学科团队共同治疗，治疗最好是在具有丰富经验的肉瘤中心进行。在我们的治疗中心，治疗计划始于病人的病史，多学科会诊，所有可用的X线成像，及活检的病理结果。 一个治疗计划的制定，需要整形外科，普通外科医生，肌肉骨骼放射学家，病理学家，肿瘤学家及放射肿瘤学家的参加。
手术
软组织肉瘤的局部控制通常是通过 手术切除实现的。 基于X线及病理的术前规划非常重要，以确保有足够的安全手术切缘。广泛的安全手术切缘是预防局部复发很重要的手术方式。
放射治疗
许多肿瘤直接侵犯邻近重要结构， 在这种情况下是不可能实现广泛切除手术的。 放射治疗 是一个提高高级别肉瘤局部控制率的重要手段，尤其是在切缘不足的高级别肉瘤。 放射治疗可在手术前（新辅助）或手术后（辅助）给予。 放射治疗也可以作为广泛转移病变的姑息性治疗手段。
化疗
化疗的主要作用是在治疗转移性疾病，虽然不能治愈，它可以减缓系统性疾病的进展。一些肉瘤中心常用的药物包括： 阿霉素 ， 异环磷酰胺， 健择 和泰索帝（多西紫杉醇）， 达卡巴嗪。 化疗有时被用来作为局部肉瘤的辅助治疗。 没有明确证据显示腹膜后平滑肌肉瘤能从化疗中获得生存收益， 然而，术前化疗可能有助于缩小肿瘤使其远离重要结构，提高了巨大肿瘤的手术切除率。 在四肢的局灶性平滑肌肉瘤，使用阿霉素为基础的化疗辅助治疗方案有生存收益（28）。 无论回顾性或者前瞻性研究均显示，在大于8cm的高级别肉瘤中使用基于阿霉素+异环磷酰胺的方案的新辅助化疗可提高生存率。
预后与结果
腹膜后平滑肌肉瘤
在最近对软组织平滑肌肿瘤的回顾中，Weiss 汇编了腹膜后平滑肌肉瘤的一系列数据（见表3）。 结果显示这些肿瘤有很强的生物学侵袭性。 无论是肿瘤大小还是有丝分裂均与结果无关这也排除了这些肿瘤在初诊时即为体积巨大病变对整个结果的影响。
软组织平滑肌肉瘤
大多数情况下，报道的病人病例数较小，也没有荟萃分析的结果发表以提供明确的预后数据。深部软组织肉瘤常在它们到达腹膜后病变的体积之前被发现，其中约半数患者死于疾病的转移。 与差的预后相关的因素包括年龄 62岁，大于4厘米的肿瘤体积，肿瘤坏死，高的FNCLCC级别，血管侵犯，或先前的病灶内切除手术（1，17）。 有丝分裂指数与预后没有直接的相关性但是鉴别良恶性肿瘤的有用参数。 Mankin在对66例软组织平滑肌肉瘤的回顾性研究中发现MSTS分期及肿瘤体积对预后影响极大，但性别，年龄，部位，辅助治疗，是否局部复发对预后的影响并不大（7）。多数报道显示软组织平滑肌肉瘤3年生存率为50％，5年生存率为64％的，从而使其成为一种高度恶性的软组织肉瘤（1，7）。
皮肤平滑肌肉瘤
真正的真皮内平滑肌肉瘤被认为是不转移的，因此疾病局部控制问题是最重要的。真皮内肿瘤是可以治愈的，手术可以解决问题。
血管平滑肌肉瘤
血管起源的平滑肌肉瘤预后不良。 因为罕见，往往延误了明确的诊断，通常又不可能做到完整切除。 原发肿瘤的局部并发症是导致高致残率和死亡率的主要原因，转移到肝脏和肺的情况发生在54％的患者，与其他形式的平滑肌肉瘤有大约相同的转移率（14）。
免疫低下宿主的平滑肌肉瘤
因为没有病例汇编等资料，很少有人知道这种罕见肉瘤的具体预后。 然而，正如报道中显示的，在大多数情况下此种平滑肌肉瘤生物学行为富于侵袭性。
骨平滑肌肉瘤
在目前最大的病例系列研究中，广泛的手术切除与手术加放疗和/或化疗相比较，骨原发性平滑肌肉瘤的治疗并没有显示出任何差别。 在这项研究中，局部复发出现在24％的病例，24％的病例发生转移，且都转移到肺部。3年和5年 的存活率为77％及68％（29）。
儿科病人
平滑肌肉瘤发生在儿童是罕见的。 在对20例未满16岁患者的平滑肌肉瘤的研究中发现，并没有性别偏好（5）。 肿瘤分布于头部和颈部，上肢，下肢，躯干，没有部位差异。 在本研究中大部分的病灶（85％）是低级别的，局部复发2例，在本研究结束时没有任何病人死亡，儿童平滑肌肉瘤的预后似乎比成年人好（2，3，5）。
结论
平滑肌肉瘤是一种可以发生在任何部位的高度侵袭性肉瘤。 虽然治疗方案有了很大的进步，但平滑肌肉瘤仍然是治疗比较困难的软组织肉瘤之一。 要想获得有利的结果，准确的诊断、分类、以及熟悉这些肿瘤的医生是必不可少的。
因为罕见，这些肿瘤的研究很多都难以执行。 举例来说，很少有躯体软组织平滑肌肉瘤病人的数据发表。目前这一事实促使我们回顾在我们这个非常有经验的治疗机构治疗的那些肿瘤，目前正在准备发表关于超过120例软组织平滑肌肉瘤患者的治疗和预后数据。 这些回顾分析，以及精心设计的前瞻性随机临床试验，可能有助于进一步在未来确定这些肿瘤最好的治疗。
目前通过手术的广泛切除可获得局部的的总体控制， 新辅助或辅助性放射治疗是局部控制的另一个手段。 化疗适用于全身性疾病的治疗。 正在进行的临床试验可能会确定某些药物，来提高这种疾病患者的总和无病生存率。
