原发性骨质疏松症诊治
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发布时间：2024-08-17 23:35
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时间：2024-08-23 21:59
概述
骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。 2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 广州市番禺区中医院骨伤科翁茂鉴
该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
临床表现
疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。
疼痛
患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
脊柱变形
骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。
骨折
脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。
骨质疏松的风险评估
临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。
1、国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题
（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？
（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？
（3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？
（4）您的身高是否比年轻时降低了75px以上？
（5）您经常大量饮酒吗？
（6）您每天吸烟超过20支吗？
(7)您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）
(8)女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？
(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）
(10)男士回答：您是否有过阳痿或*缺乏这些症状？
只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性。
2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具
OSTA指数=(体重-年龄)×0.2
风险级别OSTA指数
低-1
中-1～-4
高-4
诊断
临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度客观的量化指标。
1、脆性骨折
指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果和合并症。发生了脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。
2、诊断标准（基于骨密度测定）
骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70的骨强度，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。
【测量骨密度的临床指征】
符合以下任何一条建议行骨密度测定：
-女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；
-女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；
-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；
-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；
-X线摄片已有骨质疏松改变者；
-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；
-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；
-IOF一分钟测试题回答结果阳性者；
-OSTA结果≤-1
预防和治疗
一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残致死。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。
（一）基础措施
基础是重要的、不可缺少的，但基础并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括：
--骨质疏松症的初级预防和二级预防
--骨质疏松症药物治疗和康复治疗
【基础措施】的内容包括
1、调整生活方式
（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食
（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗
（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。
（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。
（5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。
2、骨健康基本补充剂
（1）钙剂：我国营养协会制定*每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。
（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。
维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。
（二）药物干预
【抗骨质疏松药物】
抗骨质疏松的药物有多种，作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主；或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。
现对国内已经批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用作如下阐述（按药物名称英文字母顺序排列）：
1、双膦酸盐类（Bisphosphonates）
双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征是含有P-C-P基团，双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性地结合到骨转化活跃的骨细胞表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。
2、降钙素（Calcitonin）
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并能减少破
骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。更适合有骨痛的骨质疏松症患者。两种制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。适应症：SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，每日200IU合成的鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折风险；能明显缓解骨痛。
用法：鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。
注意事项：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否要做过敏试验。
3、雌激素类、甲状旁腺激素（PTH）、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、锶盐雷奈酸锶（StrontiumRanelate）及其他等因较少使用，不做详细表述。
4、中医中药
传统中医中药以补益肝肾、强筋健骨等方法治疗。
