吞咽障碍的概述是什么?
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发布时间：2024-08-17 04:57
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时间：2024-08-24 07:57
一、吞咽障碍概述
(一)定义
吞咽障碍是指将食物经口转移到胃的生理功能发生障碍。该术语并不涉及食物进入口腔之前的转移障碍，也不包括 食物到达胃部之后的转移障碍(如十二指肠漏) 。
(二)为什么要关注吞咽障碍?
1、功能重要：
健康人每天约需吞咽 600次，是日常生活活动能力的基本组成部分之一。
2、发病率高：
35-45的脑卒中急性期患者存在吞咽障碍。 这些患者中约半数无法在发病后的第一周内恢复吞咽功能，从而在卒中后出现长达数月甚至持续终生的吞咽障碍。 脑外伤患者在急性期过后也有约60存在不同程度的吞咽障碍。
3、后果严重：
吸入性肺炎、营养不良和脱水是吞咽障碍的三大内科问题。食物侵入气 道、营养不良和脱水是发生肺炎的三大危险因素。在脑卒中所引发的死亡中，肺炎所导致的约占 34。在度过急性期而存活下来的脑卒中患者中，如果持续存在吞咽障碍，在第一年内约有20死于窒息，37发生吸入性肺炎。在 伴有吞咽障碍的脑卒中患者中，一周后有48.3开始出现营养不良。营养不良会导致患者体能低下和免疫力降，从而无法实施肢体功能康复计划。 吞咽障碍可能导致患者不敢喝水或不能喝水，从而引起慢性脱水状态。唾液分泌减少容易发生口腔和肺部感染;导致乏力、嗜睡和淡漠状态，进一步影响吞咽能力。 此外，还有可能出现食物在口腔残留导致的感染和龋齿、进食和口腔护理不当导致的组织或牙齿的损伤、 颞下颌关节制动和龋齿等因素导致的疼痛、 流涎和口臭导致的社会心理问题等。这些并发症均显著影响患者的生活质量，增加患者致残率和死亡率。
4、吞咽治疗有效：
吞咽治疗能有效减少并发症、提高患者生存质量、延长患者生存期。 部分患者通过吞咽治疗可恢复生理性吞咽功能。
二、摄食
吞咽的生理和病理机制 如果将一次吞咽所能咽下的食物看作具有一定体积的食团，那么根据食团的位置，吞咽的生理过程可以粗略分为三个期：口腔期、咽部期和食管 期。其中口腔期又可以细分为口腔准备期和口 腔转运期。虽然在吞咽障碍的界定中并不包括摄食阶段，但是由于摄食 和吞咽是一个连续的主动进行的过程，因此通常将这个过程合称为“摄食-吞咽”过程。如果从摄食阶段的先行期开始，摄食-吞咽过程可以划分为五个时期：先行期、口腔准备期、口腔转运期、咽部期、食管期。
(一)先行期
1、生理：
包括对食物和工具的感知和认知、对摄食程序的计划和摄食动作的执行。脑皮层接受食物信息并进行分析，认识食物的硬度、粘稠度、温度、气味和一口量等信息， 决定进食速度与食量， 同时预测口腔内处理方法，还可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加。 这个阶段以食物入口为止。
2、病理：
理论上而言，任何影响到食物认知和摄食动作的神经肌肉系统损伤都会引起 先行期摄食障碍。在脑损伤方面常见有以下几种情况：
（1）额叶损伤：主要是执行功能障碍，对摄食产生以下一项或多项影响：
①行为启动障 碍：可以是进食的内驱力降低，也可以出现言行不一致的“病理性惯性”，即患者 可以说出应该如何正确摄食，但却不能真正实施，严重者表现为淡漠、无反应或缄 默;
②行为切换障碍：出现持续现象或刻板行为，例如患者持续不断地进行摄食动作，即便将餐具和食物取走之后仍然不停止，或者患者对不同的食物和进餐环境始 终执行同一套刻板的摄食动作;
③终止障碍：通常被家属描述为进食失去控制，吞虎咽和暴饮暴食;
④自我觉知能力障碍：患者不能意识到自己的缺陷，行为不考 虑场合和社会习俗，甚至出现极端化的人格。
（2）非优势半球皮质受损：尤多见于顶叶下部受损患者。对右利手的右侧半球损伤患者 而言，常出现左侧空间忽略，左侧进食忽略和左侧食物残留。
（3）颞叶、顶叶和枕叶受损：尤其是涉及多种感觉信息加工的皮质联合区受损，出现失认和失用，从而影响正确的食物认知和食具使用。
（4）椎体系受损：典型的是损伤到皮质脊髓束的内囊血管病变。早期肢体软瘫，随后出 现痉挛性偏瘫和反射亢进，上肢随意运动受累导致摄食动作无法完成。
（5）椎体外系受损：典型的是基底节病变，例如帕金森病或亨廷顿氏舞蹈病，主要表现 为协调运动障碍，由于不能正常抓取食物而影响摄食功能。
（6）前庭小脑病变：出现共济失调，并且伴有眼球震颤、平衡障碍、步行困难或构音 障碍。摄食时无法准确地将食物送入口中。
（7）脑干和多脑神经功能障碍：临床表现多样，从轻度意识障碍和肢体运动障碍到严重
危及生命体征稳定的病变均可发生。不仅可影响先行期的摄食功能，而且还常常影 响到吞咽的其他阶段。
(二)口腔准备期
1、生理：
食物进入口中得到咀嚼的阶段，其关键在于形成大小和粘稠度适于下咽的食团。唇、颚和舌部肌肉的协调运动、正常的味觉、温度觉、触觉和本体觉是完成这一过程的 必要条件。唇部闭合保证食物不从口腔溢出，舌根与软腭相接避免食物落入咽部，由此而使口腔形 成一个封闭空间。颞下颌关节是咀嚼运动的重要关节。在咀嚼和研磨运动中，下颌在两侧轮流进行前伸和 后缩运动，并伴有升降运动。因此而使得下颌牙齿可以呈对角线方式磨过上颚牙齿，食物得到充分研磨。在这个过程中，所有咀嚼肌都被动员起来。这些肌肉有节律地轮流收缩而配合 完成咀嚼运动。翼内肌是产生对角斜线运动的主要肌肉。为了能够将食物保持在牙齿之间并防止其落入齿颊沟中，颊肌和舌肌都分别要在咀嚼中 起到相应的作用。 颊肌运动负责将存在于齿颊沟内食物挤出。舌肌运动负责将食物搅拌成食团，并且将食团推向前外侧与硬腭挤压研磨。
2、病理：
影响上述生理环节的多种因素均可引起口腔准备期的功能障碍。 口腔前部闭合不良：唇部闭合不良导致食物溢出口腔。唇齿部的抿合动作是触发吞
咽的要素之一。患者即便存在吞咽反射，也有可能因为抿合动作不良而产生呛咳。
3、 口腔后部闭合不良：
舌根与软腭之间闭合不良，导致食物容易向后落入气道引起误吸。
4、 齿颊沟内食物残留：
通常由颊肌瘫痪导致，而舌肌运动障碍则导致患者无法将食物从颊齿沟中出。常见于偏瘫患者鼻唇沟变浅一侧，伴有鼓腮漏气，提唇和露齿动 作障碍。残留的于齿颊沟的食物未得到充分咀嚼，并且容易在不进食的时候漏入口腔并造成误吸。
5、 食团形成障碍：
水分、半流质食物不需要咀嚼，但也不容易形成适宜的食团。半固体食物较易形成食团，但需要舌部的搅拌和挤压。固体食物需要咀嚼。选择了不适 于患者咀嚼能力的食物，舌部的运动的障碍以及唾液分泌功能异常等因素均可引起食团形成障碍。
6、 颞下颌关节咬合障碍：
常见于患者因鼻饲导致颞下颌关节长期制动引起的关节活动范围障碍和痛。咀嚼肌由三叉神经下颌支支配，因此三叉神经损伤也可引起咬合障碍。例如一侧三叉神经下颌支损伤，张口时下颌歪向患侧，咬合无力。此外，脑 损伤患者还可能出现咬肌无力或痉挛。
7、 认知功能障碍或精神异常：
可以引起误吸、食物残留和咀嚼不利等多种问题。
(三)口腔转运期
1、生理： 指把咀嚼形成的食团送入咽部的阶段。这是随意运动过程，其受皮质延髓束 控制。 舌部开始向后推送食团的时刻为口腔期的开始，而食团越过腭舌弓的时刻是咽部期的 开始。 首先，准备期形成的食团位于舌面正中。然后，舌尖开始向舌上方运动，舌与腭的接触扩大至后方。舌部由前向后呈波浪形上抬，食团被推向咽部。
2、病理： 可以出现与口腔准备期障碍相同的病理因素，另外还可能因舌根部无力而导 致食物向咽部推送不利。
(四)咽部期
1、生理：
食团通过吞咽反射由咽部向食管转移的阶段。整个阶段正常情况下不超过1 秒钟， 并伴有呼吸运动的瞬间停止。 这个阶段在食团通过腭舌弓时开始，在喉部上抬后结束。 在食团越过腭舌弓之后，舌根部向上向后继续推挤食物，软腭的感受器首先受到刺激，引发软腭上抬，咽后壁向前与软腭相接，封锁鼻咽与口咽的间隙，闭合腭咽部以防止食物倒流入鼻腔。食团被舌根、软腭和咽壁包围。咽缩肌收缩，食物向环咽肌方向推挤，出现向下 的咽蠕动波。 与此同时， 喉部通过关闭声门和杓状会厌皱襞而封闭喉腔，防止食物落入气道。 在喉部上提的同时，环咽肌(食管上括约肌)受到牵拉而随之松弛，食管开放，吞咽过程进 入食管期。吞咽反射的传入神经主要来自软腭(第V、IX对颅神经) 、咽后壁(第IX对颅神经)和 会厌(第X 对颅神经)。吞咽中枢位于延髓，其中孤束核、疑核和靠近颅神经运动核的其他 脑干网状结构目前被认为是吞咽动作的延髓中枢模式发生器。支 配舌、咽和喉部肌肉动作的传出是神经位于第V、IX 和XII 对颅神经。
2、病理：
（1）软腭异常：软腭上抬无力导致腭咽部无法闭合，吞咽过程中口咽与鼻咽仍然相通， 食物向鼻腔倒流，从而在吞咽后发生误吸。同样的情况也可以发生在颚裂患者，或者因鼾症等疾病接受了悬雍垂切除术的患者。
（2）咽喉部上提异常：甲状舌骨肌和腭咽肌功能障碍以及舌骨上提障碍均可导致咽和喉 部的上提异常，气道在吞咽过程中未能及时关闭，导致误咽。
（3）咽缩肌无力：可导致会厌谷和梨状隐窝食物残留，在吞咽结束后产生误吸。
（4）环咽肌功能障碍：环咽肌松弛障碍、张力异常、纤维化或增生肥大均有可能导致吞 咽协调障碍。
（5） 延髓麻痹：可以分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，两者的病因和鉴别在本章中另 有独立介绍。
(五)食管期
1、生理：
食团由食管向胃部移送的阶段。这个阶段受脑干(第IX和第X对颅神经)和 肌间神经丛的控制。 从咽部开始的蠕动波逐渐向下行进，推动食团跨越食管的三处生理性狭 窄，最终到达胃部。食管第一个狭窄位于其起始处，距离中切牙约375px;第二个狭窄位于左主支气管后方与之交叉处，距离中切牙约625px;第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处，距离 中切牙约1000px。 此阶段以食物跨越食管上括约肌为开始以食物跨越食管下括约肌为结束。 食管下括约肌与食管上括约肌不同， 其在食物向下行进过程中不需要其他肌肉的牵拉就能主动松弛。一旦食物跨越食管下括约肌，该肌保持一定的张力以维持食管下口闭合，防止食物 从胃部反流入食管。
2、病理：
食管运动障碍：弥漫性食道痉挛、食道失弛症、硬皮病、老年性食管功能紊乱、环 咽肌功能障碍;
食管炎：胃食管反流症、食管感染(HIV 的并发症，念珠菌或疱疹等) 、放疗引起的放射性食管炎、药物引起的药物性食管炎(尤见于胶囊或糖衣片在食道内破裂或 拆开服用、钾盐溶液、奎尼丁、维生素和矿物质片)。
结构异常：异物嵌顿、肿瘤或淋巴结肿大等因素均可导致吞咽异物感和吞咽困难，憩室可导致吞咽困难，食物在其内残留还可能导致夜间误吸。
