甲状腺疾病防治指南的修改建议。
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发布时间：2024-08-17 11:08
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时间：2024-08-17 11:42
第14页，病因部分 第一行 “graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢” 改为“graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢”本页倒数第6行相同，在结节性甲状腺肿伴甲亢前加上多字，
第16页，五、诊断和鉴别诊断 开始部分，
1）不应该上来就写graves 病的诊断标准，因为题目是《甲状腺国内亢进》，所以诊断部分应该改写甲亢的诊断，先诊断甲亢以后再写作为甲亢最常见原因的graves甲亢的诊断；
2）并且作为甲亢诊断的最主要指标甲状腺功能检查的分析，包括TSH0.1miu/L， 及其TSH检测的敏感度要求也应该说明；此外；
3）该“graves 病的诊断标准”不知来源于哪里，很显然把亚临床甲亢排除于甲亢诊断之外；
4）graves 病是病因诊断，不是功能诊断，似乎包括甲亢和甲功正常的graves病，成为graves甲亢似乎更准确些。
第17页 抗甲状腺药物治疗 其治疗方法为：MMI30-45mg/天或PTU 300-450mg/天，分3次口服，改为MMI30-45mg/天，分3次口服或PTU 300-600mg/天，8小时一次， 根据病情轻重、甲状腺大小、和治疗迫切与否决定剂量。 PTU半衰期短，必须8小时一次，每天3次效果不好，甲亢危象时可以6小时一次。
第17页 抗甲状腺药物治疗；总疗程一般为1-1.5年 这一说法缺乏根据，ATA 1995指南中指出疗程无固定切点，尽管可以更长时间，一般为6月到2年；
P24页倒2行，文献报告本病患病率…….我国学者报告患病率….应该注明诊断的TSH切点是TSH〈0.1m IU/L还是〈0.4m IU/L，因为诊断标准不一样没法比较，最好注明文献来源
P25页第7行：③骨质疏松。主要影响绝经期妇女，引起骨质疏松和骨折 说法错误。应该改为：③骨量流失：亚临床甲亢时骨量流失增加，引起骨量下降，增加骨质疏松症和骨折发生危险。 因为骨量流失是一个过程，其结果是骨质疏松，绝经期妇女骨量流失增加，绝经后妇女容易发生骨质疏松，亚临床甲亢促进骨量流失。
页妊娠与甲亢 应该体现抗甲状腺药物能不用就不用，能少用就少用的原则
甲状腺功能减退部分
P30页甲状腺功能减退症分类部分，原发性甲减对应于继发性甲减，而中枢性甲减对应的是周外性，建议在 中枢性甲减（central hypothyroidism）后 加上其中垂体病变引起者称为继发性甲减（secondary hypothyroidism），垂体以上部位引起者称为三发性甲减 （tertiary hypothyroidism）。
P30页甲状腺功能减退症诊断部分，仅仅提到原发性甲减，没有提到中枢性甲减，而实际临床中中枢性甲减漏诊非常常见，后果严重，所以应该在病史、临床表现、体格检查和实验室检查、治疗部分分别加上。病史部分：下丘脑和垂体肿瘤、手术、外照射和产后大出血病史有利于中枢性甲减的诊断，此时常常有其它内分泌腺轴（如性腺、肾上腺）的受累，应该注意询问相关症状，如女性产后无乳、闭经、男性性功能减退者提示性腺轴受累。临床表现部分最后：皮肤色素变浅，腋毛阴毛脱落提示可能存在肾上腺和性腺轴受累。 实验室检查部分最后：怀疑有其它内分泌轴受累者应该进行其它内分泌轴功能的评估。治疗部分：中枢性甲减者在甲状腺激素替代之前还应该给与肾上腺皮质糖激素替代，年纪较轻的患者需要给与性腺激素替代治疗。
P36页中枢性甲减与原发性甲减鉴别部分，应该加上，除此以外，中枢性甲减常常伴有其它内分泌轴的受累，其中最常见的是性腺轴和肾上腺轴受累，因此应该注意评价其它内分泌轴的功能状态。
关于浸润性突眼部分
第14页最后一段和15页第一段，关于甲亢的眼部表现部分，以及p22的关于浸润性突眼部分应该重写，因为：
甲亢的眼部表现分为两类：一类是单纯性突眼，另一类为浸润性突眼，这一说法仅见于多年前的国内的教科书，与国际说法不符，查阅了多个教科书和国外临床指南，均未见这一说法
浸润性突眼即graves眼病（graves ophthalmopathy） 说法不对，graves眼病包括很多表现，绝对不仅仅是突眼，还包括眶周、眼睑、结膜、角膜等改变，ATA 1995指南中graves ophthalmopathy 包括了所有甲状腺相关的眼部改变，不是单指浸润性突眼；欧洲的EUGOGO （The European Group on Graves’ Orbitopathy）是目前甲状腺相关眼病的最权威组织，称为Graves’ Orbitopathy（眼眶病），也包括了所有甲状腺相关眼病，为衡量GO的临床表现和治疗效果，EUGOGO专门发表了共识声明，见2006年european j of endocrinology（2006） 155：387-389，已经得到业界共识，并广泛应用http：//www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm，突眼度多少mm仅仅是众多指标中的一个，根本不是鉴别突眼浸润性与否的根据，没有必要单独提起突眼度多少mm。
ATA 关于GO的NOSPECS分级是1977年出的，已经显得落后，而EUGOGO的关于GO诊治是目前国际所公认，包括最权威的甲状腺在线专著Thyroid Disease Manager( De Groot主编)也在应用，因此我国的临床指南没有理由不应用EUGOGO的分级和处理意见，可以通过http：//www.eugogo.org/链接获得。EUGOGO的分级中，按软组织肿胀程度、突眼度、复视有无持续与否、角膜、视神经有无受累分为轻中重三级，又按临床活动积分来判断临床活动程度。临床活动积分包括自发性球后痛 、东眼痛 、眼睑红斑、结膜充血、结膜水中、，肉阜肿胀 、眼睑水肿或饱满7项，每项1分，超过3分为活动GO。
GO的发生和进展的危险因素包括吸烟、甲状腺功能亢进和减退、甲亢放射性碘治疗后和TRAB阳性，治疗中也要包括相应危险因素处理，并且根据症状轻重有相应病因和对症处理。
甲状腺危象部分
甲状腺危象部分：加上，少数甲亢患者在进行131I治疗后症状短期加重，表现危象。
治疗部分，首选PTU，但是首剂600mg，继之200mg ，每8小时一次，改为每6小时一次
应该吸氧
纠正诱因，如感染应该应用抗生素
有心衰者使用洋地黄及其利尿剂，此时主要问题往往是血容量不足和激素水平过高引起的交感神经兴奋性增强，心率快，利尿剂不应该强调，而beta受体阻滞剂必须要重点强调应用，有心衰者也应该应用，而绝对不是禁用，洋地黄类药物对甲亢心衰效果差，不应该推荐使用
地塞米松在甲亢危象中要比氢化考的松好，作为首选，氢化考的松制剂中含有酒精，含量很大（1ml/25mg无水酒精溶解），此时不应该推荐应用。应该地塞米松2 mg 每6 小时一次
建议参考Thyroid Disease Manager 内容http：//www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm
主要参考文献：（这些文献来源应该具有绝对权威性），我注意到原稿中参考文献没有这些
Luigi Bartalena Georg Henneman .Chapter 12. Graves Disease： Complications . Updated： February 20， 2007
http：//www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm
American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorder. (PDF File 115 KB). Martin I. Surks， Inder J. Chopra， Cary N. Mariash， John T. Nicoloff， David H. Solomon. Journal of the American Medical Association (JAMA) 1990；263：1529-1532.
3 .Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. (PDF File 88KB). Peter A. Singer， David S. Cooper， Elliot G. Levy， Paul W. Ladenson， Lewis E. Braverman， Gilbert Daniels， Francis S. Greenspan， I. Ross McDougall， Thomas F. Nikolai. Journal of the American Medical Association (JAMA) 1995；273：808-812.
4. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. (PDF File 107KB). Paul W. Ladenson， Peter A. Singer， Kenneth B. Ain， Nandalal Bagchi， S. Thomas Bigos， Elliot G. Levy， Steven A. Smith， Gilbert H. Daniels. Archives of Internal Medicine (Arch Intern Med) 2000；160：1573-1575.
5. http：//www.eugogo.org
