急性肾下腹主动脉栓塞
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发布时间：2024-08-11 15:58
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时间：2024-08-20 06:30
急性肾动脉下腹主动脉栓塞是血管外科急重症之一。其发病突然，进展迅速，症状明显，病死率和截肢率较高，被称为血管外科的灾难性疾病。虽然本病并不常见，但近年来有增多趋势，因此及早诊断和积极合理的治疗非常重要。
1、诊断
急性肾动脉下腹主动脉栓塞的患者往往有器质性心脏病、动脉粥样硬化、房颤病史，房颤较为多见。此类高危患者一旦出现双下肢急性疼痛、足背动脉搏动消失、麻木、运动障碍和皮温降低等临床表现即应想到本病，急症多谱勒彩色超声初步检查。
2、治疗
本病一经诊断立即抗凝、溶栓治疗，防止血栓蔓延及远端动脉继发血栓形成，同时急诊手术，尽快恢复血流，挽救肢体。腹主动脉栓塞远端缺组织血时间与肌肾代谢综合症、骨筋膜室综合征发生密切相关；治疗的黄金时间在发病12h内，超过者则截肢率和死亡率显着上升。
手术治疗首选经双侧股动脉切开Fogarty导管取栓术。进腹经腹主动脉或髂动脉取栓，创伤大，对呼吸及循环功能影响大，增加并发症，并不提倡；只有当双侧股动脉Fogarty导管取栓术后近端喷血不好，或者合并有腹腔脏器血管栓塞时才进行。在发病12h内，尽量考虑保肢取栓，术后严密观察有无骨筋膜室综合征发生并及时处理。对有可能发生骨筋膜室综合征患者可持积极态度，预防切开骨筋膜减压。手术力求简洁，以恢复血流为目的，解剖外旁路如腋-股旁路术也可作为备选方案之一。
抗凝、溶栓治疗适用于围手术期和病情危重、合并症极多、不能耐受手术的患者；最近，也有学者对此类患者的抗凝、溶栓治疗持较为积极的态度，并认为安全有效。
3、术后并发症、死亡原因分析及对策
由于急性肾动脉下腹主动脉栓塞在病情发展中，肌肉的缺血、缺氧及血流恢复后再灌注损伤，由此产生的肌红蛋白、高血症、氧自由基及其他酸性代谢毒素，可导致肢体坏死、肌-肾代谢性综合征、骨-肌筋膜室综合征、心功能衰竭、ARDS。急性下肢动脉栓塞再通后缺血再灌注损伤发生率达58，12h达到高峰，病人多于此时间段内死亡。在保证心功能的情况下，术中、术后输注5碳酸氢钠，纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒，碱化尿液，加速肌红蛋白从尿中排出，减少急性肾功能衰竭的发生；大剂量糖皮质激素对稳定细胞代谢也有一定作用；在维持有效循环和电解质平衡下，强心、利尿，可减少心脏负荷，有利体内毒性产物排泄。在有条件的情况下，对肾功能不全者辅以术中床边持续肾脏替代透析治疗，能明显降低死亡率；取栓后间断开放远端血管、开放动脉血管同时阻断近段股静脉，穿刺放出适量静脉回流血以减少代谢废物回流，也可减少肌肾代谢综合征等并发症的发生。术后持续抗凝治疗可以降低再栓塞的复发风险。
