冠状动脉痉挛—不可忽视的临床现象
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发布时间：2024-08-11 15:36
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时间：2024-08-17 21:32
病历摘要
2年前一个夜晚，我在病房值班，急诊科医师紧急送入我科一位60岁的男性患者。急诊科医师介绍说，患者于30 min前突然胸痛，伴大汗，给予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持续约10 min后缓解。胸痛发作时测量血压70/40 mmHg，描记心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高与T波形成单向曲线，Ⅰ、aVL导联ST段下移、T波倒置，V1～V6导联ST段下移。
接诊该患者后，立即给予心电监护，吸氧。测量血压120/80 mmHg，再次描记心电图，各导联ST段恢复至基线水平。
初步诊断：冠心病，不稳定心绞痛，变异性心绞痛。
治疗方案 嘱卧床休息，遂给予硝酸酯类药物静脉滴注。输液10 min后患者再次出现胸痛症状，监测血压70/50 mmHg，心电监护显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，紧接着患者抽搐、意识丧失，心电监护显示心室颤动，立即给予紧急非同步电复律1次，复律成功。
患者清醒后，心电监护显示导联抬高的ST段恢复至基线水平。第二日检查血心肌酶及肌钙蛋白均正常范围，复查心电图各导联无明显ST-T改变。遂加用地尔硫卓30mg，日3次，口服，并补钾、补镁及常规液巩固治疗，7天后好转出院。
冠状动脉痉的概念与发病因素
冠状动脉痉挛(CAS)是指心外膜下动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全堵塞，可引起变异性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。
其中变异性心绞痛与吸烟、酗酒、情绪激动、A型性格有关，冠状动脉造影多正常，多见于年轻人，且女性多见;其他情况下的冠状动脉痉挛，如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多与高脂血症、冠状动脉粥样硬化有关，冠状动脉造影血管多有一定狭窄，可见于各个年龄段，以老年人多见。
冠状动脉痉挛可引起的主要症状
冠状动脉痉挛的临床表现取决于上述与冠心病相对应的疾病，如，变异性心绞痛，主要症状是在静息状态下出现胸闷、胸痛，可以伴有出汗，多数呈阵发性;伴有冠状动脉痉挛心肌梗死的患者，主要表现为不能缓解的胸痛、大汗、焦虑等;若是不稳定型心绞痛患者，则表现为静息或劳累时，胸痛、胸闷加重，呈阵发性。本文介绍的患者在静息状态下发生的胸痛、出汗，属于变异性心绞痛这种类型。
冠状动脉痉挛的心电图表现
冠状动脉痉挛若是血管部分堵塞，心电图表现为定位导联的ST段压低或T波倒置，若是血管完全堵塞，则表现为定位导联ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心电图表现。这些心电图表现往往是暂时性的，经过治疗多改善或消失。所以，若是血管痉挛性完全堵塞，虽然是暂时性的，也可以引起就像心肌梗死那样可以发生的各种心律失常，如室速、室颤、房室传导阻滞等，具有生命危险。本例患者症状发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段下移、T波倒置，V1～V6导联ST段下移，酷视心肌梗死图形，基本可以认定右冠状动脉冠状动脉痉挛后血管完全堵塞，相对应导联ST段下移则提示其他血管痉挛时未完全堵塞，或存在狭窄的情况。患者出现心室颤动，高度提示脉冠状动脉痉挛后血管完全堵塞，类似于心肌梗死状态，需要高度重视。
血清标记物表现
心肌损害血清标记物，如CK-MB、肌钙蛋白等可以升高，可以正常，也可以轻度升高，主要取决于心肌受损害的程度。
针对临床表现的社区转诊建议
社区医师在遇到有反复发作的冠心病胸痛患者，特别是在静息状态下也发作的患者，建议在密切观察下及时转院。特别是在静息状态下发作胸痛、出汗的患者，属于高危患者，易发生猝死，这种情况需要具备良好的转诊条件，如，急救车上设备完善，配备监护仪、除颤仪等，发生意外，可以随时、随地进行抢救;距离上级医院较远，不具备转诊条件的患者，如果是冠状动脉痉挛引起急性心肌梗死，应当在当地医院及时进行药物溶栓，并应用硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂等药物施救。
主要治疗方法
一般治疗 卧床休息，吸氧。
钙通道阻滞剂
为目前治疗冠脉痉挛的主要药物，其中以非二氢吡啶类地尔硫卓为首选，加用硝酸酯类药物有协同作用。而口服β受体阻滞剂则可以使病情加重，应慎重。
积极补钾、补镁
急性心肌梗死与低血钾被称为“猝死双魔”，严重的急性冠脉综合征患者(包含是由冠状动脉痉挛引起的情况)发病时剧烈胸痛、烦躁，使身体进入应激状态，血浆儿茶酚胺水平显著增加，激活钠/钾ATP酶，促使钠钾交换加快;肾素、血管紧张素、醛固酮分泌增加，使钾排出增加，导致低血钾或相对血钾不足。
需要注意的是，即使血钾较原来水平轻度下降0.5～0.1 mmol/L，虽尚未降至实验室正常低限(3.5
mmol/L)，其血钾下降幅度其实已经达到20％～30％以上，这种快速发生的相对低血钾在急性心肌梗死、冠状动脉痉挛等严重的急性冠脉综合征患者中也有重要临床意义，仍有可能促发急性心肌梗死低血钾相关性恶性心律失常。因此，对急性心肌梗死早期发生的急性低血钾和相对低血钾也要引起高度重视。临床实践证明，危重心血管病患者，易损心肌状态下，血钾应当维持在4.5 mmol/L，血镁维持在1.0mmol/L，这种情况下较少出现恶性心律失常。
本例患者在进行了上述治疗后，7天后安全出院。
