围手术期呼吸系统感染常见原因及治疗原则
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发布时间：2024-08-16 17:57
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时间：2024-08-22 12:05
长期以来，外科医生高度关注围手术期的各种高风险事件，其中围手术期呼吸系统并发症并非罕见，也是导致手术病人病死率增加、住院时间延长的重要原因，甚至在预测远期病死率方面比心血管并发症对预后影响更大，尤其是对老年病人。
围手术期呼吸系统并发症主要包括：肺不张、气道痉挛、肺水肿、呼吸系统感染、呼吸衰竭、原有的呼吸系统疾病急性加重、各种形式的气道阻塞等。其中，围手术期呼吸系统感染是最常见的肺部并发症之一，绝大部分发生在术后，按部位可分为上、下呼吸道感染。上呼吸道感染指鼻腔至咽喉之间由生物因素引起的炎症，下呼吸道感染主要包括气管-支气管炎和肺炎。呼吸道感染中术后肺炎最常见，也对预后影响最大。如何识别高危病人，并在围手术期采取适当的预防措施成为当今围手术期管理的重要课题。本文主要对术后肺炎的相关问题做一阐述。
一、流行病学
术后肺炎的发生率随危险因素的不同差别较大，高危人群的发生率为1.5％～15.3％；根据疾病严重程度、并发症和病原体的不同，30 d术后病死率可高达21％。手术时机也会显著影响术后肺炎的发生率，有报道11.1％的腹部急诊手术术后发生肺炎，而择期行腹部手术的病人中仅2.9％出现肺炎。据文献报道，围手术期医院感染发生率在普外科为2.9％，在所有手术科室中排第3位，低于神经外科和胸外科；而下呼吸道是所有医院感染中感染发生率最高的部位，占38.3％。
二、普外科手术后的呼吸生理学
1、肺防御机制。正常的肺防御机制主要由气道黏膜上皮细胞的纤毛运动功能和咳嗽反射两方面构成，这两种肺防御机制的减弱共同决定了病人在术后更容易发生呼吸道感染。
（1）气道黏膜上皮细胞的纤毛运动功能：气管插管、全麻等因素不仅使手术病人气道分泌物增多，而且会破坏气道黏膜的完整性，影响气道上皮纤毛运动，削弱病人清除气道分泌物的能力。
（2）咳嗽反射：手术后的疼痛、镇静镇痛药物的应用会减弱病人自主咳嗽的能力，不能及时排出气道分泌物和口咽、胃肠道的微量反流误吸物。
2、肺功能的变化。普外科手术病人通常会出现限制性通气功能障碍，主要表现为肺总量（TLC）、肺活量（VC）、第1秒最大呼气容积（FEV1）以及功能残气量（FRC）的下降。尤其是FRC的降低对术后肺部并发症更为重要，上腹部手术病人术后FRC可下降30％，下腹部手术病人FRC下降10％～15％。此外，术后病人常出现闭合容积（CV）增高。FRC减少或CV增加时，气道易出现塌陷，可导致肺不张，不利于气道分泌物的引流，容易发展成肺炎及呼吸衰竭。
3、膈肌功能的变化。腹部手术后病人的膈神经受中枢刺激减弱，且跨膈压明显降低，导致膈肌功能障碍。膈肌功能的减弱必然使病人更多地动用辅助呼吸肌才能维持足够的分钟通气量，此时病人呼吸频率增快、潮气量减少，以浅快呼吸为主要呼吸形式。这种呼吸形式的改变会加重气道上皮细胞纤毛的运动障碍，抑制咳嗽反射，最终增加术后发生肺炎的风险。
三、围手术期肺炎的发病机制
正常情况下气管隆突以下的呼吸道为无菌环境。无论何种肺炎的产生，均由病原体侵入下呼吸道开始，发病与否取决于病原体的致病力、数量以及宿主局部和全身的免疫状态。病原体侵入下气道产生肺炎主要通过以下几种途径：上呼吸道和消化道定植菌的误吸；邻近感染部位的播散；血行播散。而多种因素对上述途径有促进作用，如气管插管、抑酸药的应用、胃潴留、纤维支气管镜等。
四、围手术期肺炎的高危因素
最近一项来自美国“国家外科质量改善计划（NSQIP）。”的数据显示，393 794例择期手术病人中报告了6225例出现术后肺炎，其发生率为1.5％，有当前吸烟史的病人术后肺炎的发生率明显增高，且烟草暴露的年数越高术后肺炎的发生率也越高。术后肺部并发症的高危因素可分为病人相关和手术相关。病人相关的高危因素包括：年龄、美国麻醉师学会（ASA）分级≥Ⅱ级、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和充血性心衰；手术相关危险因素主要取决于手术部位，胸部手术、大动脉手术、腹部手术均是术后肺炎的高危因素。多因素分析表明，年龄≥60岁、留置鼻胃管、制酸剂或H2受体阻滞剂的使用、全身免疫抑制和严重基础疾病为术后肺炎的高危因素。
五、围手术期肺炎的预防
美国外科协会为了改善术后病人的预后，在20世纪80年代中期提出了NSQIP，即联合133家医院建立术后病人的临床数据库，再统计出各种并发症及影响预后的高危因素，最后有针对性地改进诊疗措施从而减少并发症、降低病死率。研究表明，实施NSQIP取得了显著效果，使术后病死率和并发症发生率分别降低27％和45％。其中，有学者通过一系列预防措施的实施，甚至把术后肺炎的发生率由1％降至0，相当于每月减少2～3例普外科术后肺炎。其预防措施主要包括：术前教育、辅助病人锻炼肺功能；洗必泰口腔护理；术后抬高床头；术后坚持锻炼肺功能；早日下床活动；定期检测并冲洗鼻胃管等。
1、术前预防。术前预防的核心是肺膨胀技术，主要包括用诱导型肺计量器锻炼呼吸和胸部物理治疗，其中胸部物理治疗包括深呼吸、咳嗽、体位引流、震动排痰、间断正压呼吸和持续气道正压。深吸气训练可防止肺泡萎陷和低氧血症，深吸气训练后应进行有效的咳嗽训练，咳嗽训练可使病人更容易排出气道分泌物。此外，用洗必泰进行口腔护理可以减少口咽部致病菌的定植而减少术后肺炎的发生。
2、术中预防。手术过程中有多项措施可预防术后肺炎的发生。有研究表明，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉可降低术后肺炎的发生率。此外，肌松药使用的时间、手术时间均会影响呼吸道并发症的发生。应用中效神经肌肉阻滞剂阿曲库胺的病人术后肺炎发生率为5％，而使用长效的泮库溴胺的病人术后肺炎发生率为13％。使用短效或中效的神经肌肉阻滞剂较长效更能降低呼吸道并发症的发生率。
3、术后预防。手术后的预防措施主要包括：呼吸康复训练、加强止痛以及防止反流误吸。呼吸康复训练主要是指导病人进行深吸气动作，促进肺的充分膨胀。若病人有痰，应嘱其用力咳痰。留置鼻胃管也是导致术后肺炎发生的操作之一。因此，除非病人出现严重的术后恶心、呕吐或不能耐受经口进食，以及出现严重腹胀等情况，否则应避免常规留置鼻胃管。
六、 围手术期肺炎的抗感染治疗
1、 围手术期肺炎的病原谱。围手术期肺炎几乎都是院内获得性肺炎（HAP），目前尚未见高质量的普外科围手术期肺炎的病原学调查。因此，主要参考HAP的病原谱指导初始经验性抗感染治疗。国外报道的HAP常见致病菌主要为需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及不动杆菌属。
2012年中国不同城市的13家教学医院进行的HAP多中心、前瞻性调查表明，610例分离出细菌的HAP病人中，排名前4位的病原体分别是：鲍曼不动杆菌（30％）、铜绿假单胞菌（22％）、金黄色葡萄球菌（13.4％）和肺炎克雷伯杆菌（9.7％）。不同时间发生的HAP，其病原谱也显著不同，早发性HAP（入院时间≤5 d），常以耐药性较低的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，晚发性HAP（入院时间＞5 d）则以耐药性高的产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）为主。必须强调的是，普外科围手术期肺炎病人常合并有腹腔脏器感染，抗感染治疗除需覆盖以上常见的HAP致病菌，还要覆盖厌氧菌、肠球菌、肠杆菌科等。
2、初始经验性抗感染治疗。术后病人一旦建立肺炎的诊断，就要尽早开始抗感染治疗。最好在开始应用抗感染药物前，留取标本行微生物学检查。对于术后早期（≤5 d）出现肺炎或无多重耐药菌（MDR）高危因素时，抗菌药物选择除了覆盖一般常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌外，还需覆盖厌氧菌。可选用第2代或第3代头孢菌素、青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类。而对于术后晚期（＞5 d）出现肺炎或存在MDR高危因素（90 d内曾使用抗菌药物；住院时间超过5 d；居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；正在接受免疫抑制治疗或免疫功能障碍）的病人，除需覆盖上述病原菌，还需要覆盖铜绿假单胞菌、产ESBL的肠杆菌科细菌（如肺炎克雷伯菌）、不动杆菌属、MRSA。可选用β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）；考虑革兰阴性耐药菌感染可联合喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）；如果考虑革兰阳性耐药菌感染可联用利奈唑胺或糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）。
关于术后肺炎病人的初始经验性治疗应选择单药还是联合治疗研究较少，目前来自呼吸机相关性肺炎（VAP）的研究提示，对于某些混合感染和MDR感染，联合用药策略在初始经验性抗感染治疗中的合理率更高，但与单药治疗相比，病死率和临床治愈率差异均无统计学意义。因此，对于术后肺炎病人，初始经验性治疗一般选择恰当抗菌谱的单药抗感染治疗，只有考虑病人有混合感染或MDR感染时才选择联合治疗。
3、目标性抗感染治疗。目标性抗感染治疗是指在充分评估病人的临床特征并获取病原学培养和药敏结果的前提下，根据致病菌的药敏结果针对性给予相应抗菌药物的治疗策略。外科病人的围手术期术后肺炎同HAP、VAP类似，一旦获取病原学依据，应及时转为目标性治疗。
4、抗感染治疗的疗程。围手术期肺炎的抗感染疗程需结合病人疾病严重程度、致病菌、临床疗效等因素综合考虑，一般开始抗感染治疗后48～72 h评估疗效，总疗程一般为7～10 d。但对MDR感染、肺脓肿、免疫功能缺陷病人，需适当延长抗感染疗程。
七、围手术期肺炎的其他治疗
除了早期应用抗感染药物，普外科围手术期呼吸系统感染同时需要积极寻找其他感染源，尤其当初始经验性抗感染治疗效果不佳时。注意排除常见的普外科疾病如肠道穿孔、急性化脓性胆管炎、腹腔脓肿、膈下脓肿等，当出现上述其他部位感染时，需及时充分引流甚至手术干预，有效控制原发病才能提高肺炎治愈率和存活率。
