颈动脉狭窄性疾病手术的适应证和干预措施选择

发布网友发布时间：2024-08-07 05:35

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热心网友时间：2024-08-13 22:17

脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市人口中为20 ,农村为人口中为19。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的。颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。如果不加以治疗，症状性颈动脉狭窄＞70的患者2年卒中发生率可以高达26。

颈动脉狭窄导致中风的原因主要是斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞，从而引起相应的脑组织发生缺血性脑梗死。因此治疗的目的就是去除能引起栓子脱落的病变或者防止栓子脱落。

颈动脉狭窄的治疗包括手术治疗和药物治疗2个方面。手术治疗主要包括传统的颈动脉内膜切除术（carotid endarteretomy, CEA）和近年来广泛开展的颈动脉狭窄血管成形和支架植入术（carotid artery angioplasty and stent placement, CAS）。因为颈动脉手术是一个技术难度大、风险高的操作，为获得好的手术效果，降低围手术期并发症的发生率，必须严格确定和遵守手术的适应证。

目前临床上CEA适应证的确立主要基于北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET) 、欧洲颈动脉外科手术试验( European carotid surgery trial, ECST)和退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验( Veterans affairs cooperative symptomatic carotid stenosis trial,VACS)]等大规模多中心前瞻性随机试验的研究结果，具体的内容又根据近年来的进展作了一定的修正。

CEA 的绝对适应证：6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度R70％；6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度R70％。简单的说就是患者有症状且狭窄度R70％。

CEA的相对适应证：无症状性颈动脉狭窄度R70％；有症状性狭窄度处于50～69％，无症状性颈动脉狭窄度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3，患者预期寿命＞5年[6,7]。这里非常强调斑块是否稳定，因为不稳定的斑块即时狭窄程度不重，仍旧极易脱落引起大脑相应血管栓塞。

CEA手术时机选择：目前我们仍推荐在急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可选择于2周内手术[8]；如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术；如患者颈动脉完全闭塞，应其已无栓子继续脱落，手术并不能降低脑卒中的发生率，因此不推荐手术治疗。

CEA的术式包括传统的纵向颈动脉切开式和外翻式2种，前者对颈动脉分叉的位置要求相对较低。后者无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，遇过长的颈动脉可以同时截短，术后再狭窄的发生率较纵切式低，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者[9]。手术效果总的来说无明显区别，具体选用何种方式可根据患者的具体情况和术者的数量程度决定，不必强求。对于颈动脉管径较小者，行传统纵切式术后（内径＜4mm），为防止颈动脉缩窄，可加用补片。

大多数作者认为转流管的应用可以减少术中手术侧大脑半球的缺血时间。其具体的应用指征包括：①影像学证据提示术前有卒中；②对侧颈内动脉完全闭塞；③颈动脉返流压＜50mmHg；④术中不能耐受颈动脉阻断试验者；⑤术中脑功能检查出现异常者；⑥术中经颅TCD检查显示脑血流减少者；⑦颅内Willis环代偿不全者[10]。

颈动脉狭窄的血管腔内治疗经历了简单的球囊扩张、球囊扩张+支架植入到目前的脑保护下支架植入3个发展阶段，其适应证也在不断的进展。目前CAS 的适应证主要基于CAVATAS试验（The Carotidand Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study）、SAPPHIRE试验（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy trial）、EVA-3S试验（Endarterectomy Versus Stenting In Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）、SPACE试验（Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy In Symptomatic Patients）等大规模多中心前瞻性随机试验的研究结果，同时结合NASCET和 ECST等试验的结果[11,12,13,14]。

CAS的适应证：

有症状且颈动脉狭窄度＞50，要求术者单位上一年度术后30天内各种原因中风和死亡的发生率≤6；，致残性中风或死亡的发生率应≤2；

无症状性颈动脉狭窄度＞60％，要求术者单位上一年度术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3；致残性中风或死亡的发生率应≤1[15]。

对于颈动脉狭窄患者是选用CEA还是CAS，不仅应该根据术者的熟练程度（熟练者能降低围手术期的并发症发生率），同时应该考虑患者的具体情况。

当出现以下情况时，应该考虑选用CAS术：

1、患者存在心脑血管合并症：I.充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功能不全；II.6周内需行开胸心脏手术；III.近期的心梗史（4周以内）；IV.不稳定的心绞痛（加拿大心血管协会分级III/IV）；V.对侧颈动脉阻塞；VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。

2、患者存在特殊情况：I.对侧的喉返神经麻痹；II.颈部放疗史或颈部根治术后；III.CEA术后再狭窄；IV.外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；V.严重的肺部疾病（COPD、FEV1 ＜20）；Ⅵ.年龄＞80岁；VII.患者拒绝行CEA术。

CAS因其血管腔内操作的特点，需要使用造影剂和DSA机，存在相应的禁忌症。

CAS相对禁忌证：颅内血管畸形；亚急性脑梗塞；血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭）；严重钙化性病变，扩张困难者。

CAS绝对禁忌证：颈动脉内附壁血栓形成；腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；严重的狭窄(99) ；颈动脉瘤附近的病变。

经临床试验证实，脑保护装置（embolization protected device,EPD）能显著地降低围手术期脑卒中的发生率；我们目前的临床随访结果也是如此：EPD使用前后围手术期的脑卒中发生率有显著性的差异，因此我们推荐CAS时常规应用EPD。对于一般的颈动脉狭窄患者，推荐使用远端虑过型EPD（包括Filterwire和Angiogard等），如患者颈动脉狭窄严重无法通过远端虑过EPD时，可考虑采用近端阻断型[17]。

对于有适应证患者，外科手术治疗能显著降低脑卒中的发生率。但外科手术长期效果的保证，不能离开内科的药物治疗。主要的药物是口服抗血小板聚集药物和他汀类药物。

常用的抗血小板聚集药物主要是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林价廉且确实有效，氯吡格雷效果更佳，但价格较为昂贵。有条件者可长期口服，无条件者可和阿司匹林重叠3月后停药，改为单用阿司匹林。

他汀类药物在颈动脉狭窄术后治疗的意义不仅仅在于降低血脂，更能起到稳定斑块，防止再狭窄的作用。因此有条件应常规口服。

颈动脉狭窄的外科治疗历经半个世纪，临床证实确实有效。随着国人发病率的提高，国内颈动脉狭窄手术的开展逐年增加。为获得好的治疗效果，临床医生必须熟悉颈动脉狭窄的病理生理，严格遵守手术的适应证。通过不断的临床实践，提高我国颈动脉狭窄的治疗水平。

热心网友时间：2024-08-13 22:12