负压持续引流技术治疗大面积软组织损伤
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发布时间：2024-09-10 12:41
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时间：2024-10-27 18:36
大面积软组织损伤在临床上比较常见。每年高发性、突发性事故导致严重创伤的病人越来越多，若处理不当易导致创面坏死、组织液化及感染等不良后果。治疗的关键在于及时进行彻底的清创，消灭死腔，引流出伤口内的积血积液。
传统的治疗方法是彻底清创后在创口内放置引流条，术后定期换药及抗感染治疗，但临床上普通的引流方法都存在着一定的局限性和被动性，易导致引流不彻底、渗血渗液积聚，这不仅增加了感染的风险，又加重了患者的痛苦和医务人员的工作量，同时也容易导致交叉感染和院内感染。
使用持续封闭负压引流治疗大面积软组织损伤，可以将创面坏死及液化组织及时排出体外，为创面肉芽组织的生长提供良好的环境。同时由于避免了创面分解产物的毒素对人体的第二次打击，使得全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率大大减少，显著提高创面的痊愈速度以及使得并发症减少。现将我院从2009年9月至2012年1月收治的63例大面积软组织损伤患者的治疗情况报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料 63例中男48例，女15例，年龄17岁~65岁，平均31.7岁。小腿软组织撕脱伤22例，大腿软组织挫伤皮下脂肪液化9例，胫腓骨开放骨折骨外露皮肤缺损17例，皮肤脱套伤7例，下肢外伤后皮肤坏死6例，小腿皮肤挫伤并骨筋膜室综合症2例。损伤面积在8.0cm×9.0cm~40.0cm×70.0cm。
1.2 材料和方法
1.2.1材料
①清创缝合包。
②医用泡沫(VSD材料)：为武汉维斯第医用科技有限公司生产的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫(俗称“人工皮”)： 它是一种无毒、无刺激，吸水性和通透性好，质地柔软而抗张力强的白色海绵状医用材料，并具有临时替代皮肤的功能，原包装为10cm×15cm×1cm，可按创面的大小和形状适当修剪，内部含有多侧孔硬质硅塑引流管。
③半透性粘贴薄膜：英国SN公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜，它易于粘贴，无过敏原性，透气透湿性能好。
④三通接头。
⑤负压源：VSD专用吸引机或床头的中心负压装置。
1.2.2方法
对于软组织撕脱伤患者，先清创，再将撕脱皮肤修整削薄后回植，表面覆盖VSD材料作负压封闭引流;开放骨折的患者，急诊对骨折作简单固定，尽量使用软组织覆盖骨质，脱套的皮肤削薄、打孔，回植于创面上，负压封闭引流均匀加压;对于皮肤挫伤缺损者，彻底清创后，取与创面大小相似的VSD 材料，将VSD覆盖创面，使其与创面充分完全接触，将VSD边缘与皮肤间断缝合达到固定目的。
用75酒精脱去VSD边缘皮肤皮脂，干纱布擦净，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘3cm以上，避免漏气。引流管自创口旁的薄膜下引出，接负压源，创口随即收缩，VSD连同薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。创面封闭完毕以后，无需特殊处理。应经常观察引流瓶上的负压指标，一般将负压控制在-0.017~-0.080MPa之间。
如果塌陷的VSD重新弹起恢复原状或薄膜下有分泌物积聚，提示负压消失，需检查密封情况，后用生物透性薄膜粘贴封闭，或更换负压引流瓶。引流术后7～10天揭开薄膜，去除VSD观察伤口。对于皮肤撕脱伤原位植皮者，继续更换敷料，术后2周伤口拆线。对于皮肤挫伤缺损者，若分泌物少，肉芽新鲜可以行自体皮肤植皮术或皮瓣转移术封闭伤口。反之，则需多次VSD引流。
2、结 果
63例患者应用1～2次持续负压封闭引流术，疗程7~10天。小腿皮肤撕脱伤22例，术后7天，拆除引流装置，更换敷料，术后2周伤口拆线，植皮全部成活;大腿皮下脂肪液化及皮肤脱套伤致小腿皮肤缺损16例，外伤后皮肤坏死6例，在术后7天，拆除引流装置，创面肉芽新鲜，行自体皮肤移植;骨外露皮肤缺损行转移皮瓣术17例，伤口愈合良好。
小腿骨筋膜室综合症2例，术后5天，小腿肿胀消退，拆除引流装置后，直接缝合伤口，无肌肉坏死出现。所有病例，无全身及局部并发症。
3、讨 论
在大面积软组织损伤患者的救治中，负压封闭引流技术能达到创面的快速封闭，为处理其他更严重的损伤赢的宝贵时间，有利于严重创伤的综合救治。创面在使用负压封闭引流技术治疗后，能缩小约20，死腔完全消灭，创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富;感染创面细菌培养均为阴性;总住院日明显缩短，换药次数、抗生素用量和费用大为降低，病程可缩短1M3～1/2。
此外，7～10天不需更换敷料，减轻了反复换药给患者带来的痛苦和降低了医护人员的工作量。对初期处理中存在不可能关闭的软组织污损或缺损创面患者，或无法确定坏死分界而难以彻底清创时，用负压封闭引流技术覆盖创面是一种优良的方法。
应用负压封闭引流覆盖创面，既能防止再次污染，又能充分引流创面内的分泌物、渗液及坏死组织碎片，利于感染控制及组织水肿的消退，避免了强行一期闭合创面后的继发感染和植皮、组织瓣转移修复手术失败的可能。本组资料证实了持续负压封闭引流技术的实际临床效果，值得广泛应用。
负压封闭引流使用时需要注意的问题：
①要尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物。
②在无菌条件下按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务必使泡沫置入创面后能充分接触整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面。
③引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内;引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2mm，如果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引流管即可。
④创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好的粘贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即使连续使用2周以上亦不会引起皮肤过敏反应。封闭创面是一项重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采用“肠系膜法”，利用足够长度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创面周围。
⑤急诊手术损伤面积较大，一定要将可见性出血结扎，负压不可太大，否则可以导致血液、血浆丢失较多，出现低蛋白血症，影响伤口愈合。
⑥有效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察触摸到)，必须注意的是负压一旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。
⑦创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染严重，可能在第一次负压封闭7天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的面积可以是第一次的2/3～3/4，更有利于肉芽生长和填充死腔。
