临床治疗房颤和冠心病的方法
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发布时间：2024-09-17 01:42
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时间：2024-09-30 07:52
临床医生要处理这两种疾病并存的情况时常处于两难境地。房颤需要口服抗凝剂（主要是华法林）减少缺血性卒中；而在合并有冠心病的患者，尤其是需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、或罹患急性冠脉综合征（ACS）的患者，则需要同时长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件。因此，在这类患者如何平衡卒中与出血的风险就成为现实的话题。此前，单纯的房颤抗栓，或ACS/PCI的抗凝治疗，在各自的领域都有相关的指南以指导临床实践。但这些指南，都未涉及房颤合并冠心病患者的抗凝方案。为此，欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）、欧洲心律协会（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）及欧洲经皮心血管介入协会（EuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularIntervention，EAPCI）依据已发表的相关文献，联合制订了房颤合并冠心病或行PCI患者抗凝治疗的专家共识。
指南涉及的抗栓药物有：华法林（warfarin）、阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）、比伐卢定（bivalirudin）；针对穿刺血管的部位、支架内血栓的风险、卒中的风险及出血的风险等因素（表1），制订出相关的建议。这一建议总结于表2，具体如下。
房颤患者行择期PCI
（1）房颤患者行择期PCI时，尽量选择使用裸金属支架。药物洗脱支架仅限于某些特定的条件下使用，如长病变、小血管病变、合并糖尿病等。使用裸金属支架时，前4周需要三联抗栓治疗，即华法林（维持INR2.0～2.5）+阿司匹林（≥100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）。第2~12个月，使用华法林+氯吡格雷（或阿司匹林）。使用阿司匹林时，可酌情使用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道出血。
（2）使用药物洗脱支架时，雷帕霉素洗脱（sirolimus）支架，三联抗栓需使用3个月；若为紫杉醇洗脱（paclitaxel）支架，则需使用6个月。酌情使用PPI保护胃肠道。
（3）对于血栓栓塞风险中到重度的患者，不应停用华法林，继续维持INR于2.0～3.0。尽量选择桡动脉作为穿刺血管。
（4）对于血栓栓塞风险高的患者，如果华法林需停用48小时以上，则需使用肝素替代。也可以皮下注射低分子肝素（达肝素或依诺肝素）以替代。但在使用肝素或低分子肝素时，虽然华法林已停用，但其药效还在（可维持3～5天），因此可能会促使出血的风险升高。更为可行的方案是，先短期停用华法林，让INR降至治疗范围的低限时，再行PCI较为安全。
（5）当华法林与抗血小板药联用时，要特别注意调整其剂量，使INR维持于2.0～2.5。
非ST段抬高型ACS
（1）所有非ST段抬高的ACS患者，不论是否行PCI，都建议使用双重抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷。如果同时合并房颤，且卒中风险高，则需加用华法林。
（2）如果行急诊PCI，往往是先使用阿司匹林+氯吡格雷+肝素（普通肝素或低分子肝素均可）。肝素也可用比伐卢定取代。另外，可酌情加用GPI。此时必须停用华法林。比伐卢定或GPI也只能在INR不超过2的条件下使用。建议PCI术中尽量选择使用裸金属支架。药物洗脱支架仅限于某些特定的条件下使用，如长病变、小血管病变、合并糖尿病等。但如果是血栓栓塞风险高的房颤患者，则最好不要停华法林，即使INR仍高达2.0～3.0，只要采用桡动脉路径，仍然是安全的。
（3）对出血风险低的患者，三联抗栓治疗需使用3～6个月。对于血栓栓塞风险高的患者，则需联用华法林+氯吡格雷12个月。如果不能使用氯吡格雷，则以阿司匹林75～100mg/d替代，可同时加用PPI、H2受体拮抗剂或抗酸药以保护胃肠道。
（4）若华法林需与氯吡格雷或小剂量阿司匹林联用时，要十分小心地调整华法林的剂量，使INR维持于2.0～2.5。
急性ST段型抬高心肌梗死（STEMI）的直接PCI
（1）房颤患者出现急性STEMI行直接PCI时，通常先使用阿司匹林+氯吡格雷+肝素（多为普通肝素）。如果冠脉内血栓负荷高，可加用GPI（常用阿昔单抗，abciximab）。假如不能使用肝素及GPI，可用比伐卢定替代。也可于术中使用抽吸导管作吸栓治疗。此时，需停用华法林。当INR超过2时，不能使用GPI及比伐卢定。
（2）术中肝素用量的原则为：同时使用GPI的患者，维持激活的凝血时间（ACT）达200～250秒；未使用GPI的患者，维持ACT达250～300秒。
（3）建议PCI术优先选择桡动脉作为血管径路。
（4）对出血风险低的患者，三联抗栓治疗需使用3～6个月。对于血栓栓塞风险高的患者，则需联用华法林+氯吡格雷12个月。如果不能使用氯吡格雷，则以阿司匹林75～100mg/d替代，可同时加用PPI以保护胃肠道。
高出血风险患者的抗栓策略
（1）当INR为2.0～3.0时，PCI血管径路首选桡动脉途径。对于非ST段抬高的ACS，依诺肝素也可用磺达肝素（fondaparinus）代替。
（2）肝素+GPI可以使用比伐卢定替代。
（3）三联抗栓方案使用时间不能过长；药物洗脱支架仅限于某些特定的条件下使用，如长病变、小血管病变、合并糖尿病等。如果是裸金属支架，三联抗栓使用2～4周即可。如果是药物洗脱支架，则三联抗栓需使用3～6个月。之后单纯口服华法林。为了缩短使用抗血小板药的时间，可以考虑使用第二代或第三代药物洗脱支架。对于部分经选择的患者，如果心血管事件风险高，可以在口服华法林的基础上，加用氯吡格雷（75mg/d）。
房颤患者合并冠心病的其它情况
（1）对于血管病变稳定的患者，只须口服华法林即可。不必在华法林的基础上，再加用抗血小板药。
（2）年龄低于65岁的患者，如果无器质性心脏病，为孤立性房颤，CHADS2评分为0，则血栓栓塞风险低。对于此类患者，如欲行PCI，按常规抗血小板治疗即可。
（3）出现ACS后，不论是否行PCI，都需使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗12个月。之后单纯服阿司匹林即可。
结语
2009年ESC/EHRA/EAPCI房颤合并ACS或PCI围术期抗凝治疗专家共识是第一个同时关注房颤及冠心病抗栓治疗的指南。由于针对这一特定人群的临床试验并不多，因而这个指南必定有待改进的空间。随着今后相关临床证据的增多，相信在今后的修订过程中，指南必将日益完善。
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时间：2024-09-30 07:53
临床医生要处理这两种疾病并存的情况时常处于两难境地。房颤需要口服抗凝剂（主要是华法林）减少缺血性卒中；而在合并有冠心病的患者，尤其是需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、或罹患急性冠脉综合征（ACS）的患者，则需要同时长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件。因此，在这类患者如何平衡卒中与出血的风险就成为现实的话题。此前，单纯的房颤抗栓，或ACS/PCI的抗凝治疗，在各自的领域都有相关的指南以指导临床实践。但这些指南，都未涉及房颤合并冠心病患者的抗凝方案。为此，欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）、欧洲心律协会（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）及欧洲经皮心血管介入协会（EuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularIntervention，EAPCI）依据已发表的相关文献，联合制订了房颤合并冠心病或行PCI患者抗凝治疗的专家共识。
指南涉及的抗栓药物有：华法林（warfarin）、阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）、比伐卢定（bivalirudin）；针对穿刺血管的部位、支架内血栓的风险、卒中的风险及出血的风险等因素（表1），制订出相关的建议。这一建议总结于表2，具体如下。
房颤患者行择期PCI
（1）房颤患者行择期PCI时，尽量选择使用裸金属支架。药物洗脱支架仅限于某些特定的条件下使用，如长病变、小血管病变、合并糖尿病等。使用裸金属支架时，前4周需要三联抗栓治疗，即华法林（维持INR2.0～2.5）+阿司匹林（≥100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）。第2~12个月，使用华法林+氯吡格雷（或阿司匹林）。使用阿司匹林时，可酌情使用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道出血。
（2）使用药物洗脱支架时，雷帕霉素洗脱（sirolimus）支架，三联抗栓需使用3个月；若为紫杉醇洗脱（paclitaxel）支架，则需使用6个月。酌情使用PPI保护胃肠道。
（3）对于血栓栓塞风险中到重度的患者，不应停用华法林，继续维持INR于2.0～3.0。尽量选择桡动脉作为穿刺血管。
（4）对于血栓栓塞风险高的患者，如果华法林需停用48小时以上，则需使用肝素替代。也可以皮下注射低分子肝素（达肝素或依诺肝素）以替代。但在使用肝素或低分子肝素时，虽然华法林已停用，但其药效还在（可维持3～5天），因此可能会促使出血的风险升高。更为可行的方案是，先短期停用华法林，让INR降至治疗范围的低限时，再行PCI较为安全。
（5）当华法林与抗血小板药联用时，要特别注意调整其剂量，使INR维持于2.0～2.5。
非ST段抬高型ACS
（1）所有非ST段抬高的ACS患者，不论是否行PCI，都建议使用双重抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷。如果同时合并房颤，且卒中风险高，则需加用华法林。
（2）如果行急诊PCI，往往是先使用阿司匹林+氯吡格雷+肝素（普通肝素或低分子肝素均可）。肝素也可用比伐卢定取代。另外，可酌情加用GPI。此时必须停用华法林。比伐卢定或GPI也只能在INR不超过2的条件下使用。建议PCI术中尽量选择使用裸金属支架。药物洗脱支架仅限于某些特定的条件下使用，如长病变、小血管病变、合并糖尿病等。但如果是血栓栓塞风险高的房颤患者，则最好不要停华法林，即使INR仍高达2.0～3.0，只要采用桡动脉路径，仍然是安全的。
（3）对出血风险低的患者，三联抗栓治疗需使用3～6个月。对于血栓栓塞风险高的患者，则需联用华法林+氯吡格雷12个月。如果不能使用氯吡格雷，则以阿司匹林75～100mg/d替代，可同时加用PPI、H2受体拮抗剂或抗酸药以保护胃肠道。
（4）若华法林需与氯吡格雷或小剂量阿司匹林联用时，要十分小心地调整华法林的剂量，使INR维持于2.0～2.5。
急性ST段型抬高心肌梗死（STEMI）的直接PCI
（1）房颤患者出现急性STEMI行直接PCI时，通常先使用阿司匹林+氯吡格雷+肝素（多为普通肝素）。如果冠脉内血栓负荷高，可加用GPI（常用阿昔单抗，abciximab）。假如不能使用肝素及GPI，可用比伐卢定替代。也可于术中使用抽吸导管作吸栓治疗。此时，需停用华法林。当INR超过2时，不能使用GPI及比伐卢定。
（2）术中肝素用量的原则为：同时使用GPI的患者，维持激活的凝血时间（ACT）达200～250秒；未使用GPI的患者，维持ACT达250～300秒。
（3）建议PCI术优先选择桡动脉作为血管径路。
（4）对出血风险低的患者，三联抗栓治疗需使用3～6个月。对于血栓栓塞风险高的患者，则需联用华法林+氯吡格雷12个月。如果不能使用氯吡格雷，则以阿司匹林75～100mg/d替代，可同时加用PPI以保护胃肠道。
高出血风险患者的抗栓策略
（1）当INR为2.0～3.0时，PCI血管径路首选桡动脉途径。对于非ST段抬高的ACS，依诺肝素也可用磺达肝素（fondaparinus）代替。
（2）肝素+GPI可以使用比伐卢定替代。
（3）三联抗栓方案使用时间不能过长；药物洗脱支架仅限于某些特定的条件下使用，如长病变、小血管病变、合并糖尿病等。如果是裸金属支架，三联抗栓使用2～4周即可。如果是药物洗脱支架，则三联抗栓需使用3～6个月。之后单纯口服华法林。为了缩短使用抗血小板药的时间，可以考虑使用第二代或第三代药物洗脱支架。对于部分经选择的患者，如果心血管事件风险高，可以在口服华法林的基础上，加用氯吡格雷（75mg/d）。
房颤患者合并冠心病的其它情况
（1）对于血管病变稳定的患者，只须口服华法林即可。不必在华法林的基础上，再加用抗血小板药。
（2）年龄低于65岁的患者，如果无器质性心脏病，为孤立性房颤，CHADS2评分为0，则血栓栓塞风险低。对于此类患者，如欲行PCI，按常规抗血小板治疗即可。
（3）出现ACS后，不论是否行PCI，都需使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗12个月。之后单纯服阿司匹林即可。
结语
2009年ESC/EHRA/EAPCI房颤合并ACS或PCI围术期抗凝治疗专家共识是第一个同时关注房颤及冠心病抗栓治疗的指南。由于针对这一特定人群的临床试验并不多，因而这个指南必定有待改进的空间。随着今后相关临床证据的增多，相信在今后的修订过程中，指南必将日益完善。
