精索静脉曲张治疗新进展――显微外科治疗

发布网友 发布时间：2024-09-11 05:39

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热心网友 时间：2024-11-30 16:57

精索静脉曲张（varicocele，VAC）是可手术纠正的导致男性不育的最常见原因，成年男性患病率约为15，原发性男性不育患者约有35伴有VAC，而在继发性不育患者这一比例可高达70％～81％[1,2]。手术是治疗VAC的主要方法。传统的手术方式主要有经腹膜后集束结扎精索血管（Palomo手术）和经腹股沟精索内静脉高位结扎术。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下精索内静脉高位结扎日渐增多。然而，无论传统手术还是腹腔镜手术，均不能有效分离出*动脉及精索淋巴管加以保护，甚至将*动脉及淋巴管一并结扎；此外，由于精索内静脉分枝较多，变异大，传统手术及腹腔镜手术往往结扎不完全，漏扎静脉分枝。这使得术后*萎缩、鞘膜积液等并发症及VAC复发率增加。传统手术治疗VAC伴男性不育的效果也受到质疑。有分析表明，传统开放手术及放射介入治疗并不能最终提高VAC伴不育患者配偶的受孕率[3]。为有效保护*动脉、精索淋巴管、降低术后复发，1992年，Goldstein等[4]首次报道应用显微外科技术治疗VAC。此后，不断有文献报道显微外科手术治疗VAC具有效果好、复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善*质量，提高受孕率。本文就此方面的进展进行综述。

1、VAC患者精索的显微解剖特点

精索包含了进出*、附睾的动脉、静脉、淋巴管、神经及输精管，与精索伴行的还有引流提睾肌的精索外静脉及引流*鞘膜的引带静脉，二者也与精索静脉曲张的复发有关。VAC患者精索的显微解剖特点随精索的走行水平而变化较大。

1.1 外环下水平精索的显微解剖 Hopps等[5]研究发现，在外环下水平，60％～70％的VAC患者可见到引带静脉，直径2mm的平均0.4条；精索外静脉平均5.4条，其中，直径5mm的静脉（大静脉）平均仅0.05条（仅5％的患者可见）；精索内静脉平均11.1条，其中，小静脉平均7.9条，中静脉平均2.8条，大静脉平均0.4条，直径2mm的精索内静脉的数目随VAC分度的加重而增加；外环水平下单支*动脉者占25％，2条者42％，3条以上者仅占33％，55％的VAC患者有1条以上精索外动脉，95的*动脉被小静脉（伴行静脉）所包绕；94的VAC患者精索内可见到淋巴管，平均3.2条。

1.2 腹股沟管水平精索的显微解剖 Beck等[6]研究发现，在腹股沟管水平，精索内静脉平均8.7支，其中小静脉平均4.7支，中静脉2.2支，大静脉1.9支，大静脉的数目较外环下水平明显增多（1.9 VS 0.4），而小静脉明显减少（4.7 VS 7.9），小静脉一般汇入最临近的较大静脉；直径2mm的精索外静脉见于74％的患者；79％的患者引带内见到引带静脉；单支*动脉者占69，显著高于外环下水平（69 VS 25，P 0.03）*动脉位于较大精索内静脉后方者占50, 被小静脉网包绕者占30％，显著低于外环下水平（30 VS 95, P3mm，则亦需结扎[7]。输精管通常有两套静脉伴行，只要1套保留完整，可满足回流需要。手术过程中，可将*从切口内拉出，也可不拉出*；显微镜放大倍数从6～25倍不等。

2.1 切口的选择 MV常取外环下切口，方法为在接近*根部的耻骨结节外侧找到外环口，以食指插入外环口，然后在体表标记，在外环口下1cm取2～3cm横切口，上、下分离浅筋膜后游离精索并提出切口外。然而，根据Hopps等[5]的研究结果，外环下精索内静脉细小分枝及*动脉分枝多，*动脉被细小伴行静脉包绕的比例高，增加了手术难度。因此，取腹股沟切口进行MV更容易操作，适合初学者；孤立*的VAC患者及青春期前VAC患者，由于经腹股沟途径*动脉容易辨别，也应取腹股沟切口。然而，如果患者曾接受过VAC手术，需选择外环下切口。此外，如果患者肥胖、外环口宽大松弛且位置较高、精索较长、*位置较低，取外环下切口手术也容易进行。Orhan等[8]研究表明，在改善*质量、提高妊娠率及手术时间等方面两种切口手术无显著差异(P均0.05)。

2.2 术中*提出切口与否的比较 Goldstein等[4]最初应用显微外科手术治疗VAC时，为了辨别引带静脉，采用了将*提出切口外的方法。最近，Ramasamy等[9]对经腹股沟途径将*提出切口外和不提出*两种MV方法进行了比较，结果显示，在提高妊娠率方面，两种方法无明显差别，术后均未出现VAC复发；不提出*的MV术后Ⅱ度及Ⅲ度VAC患者*质量均获改善，而提出*的MV仅Ⅲ度VAC患者术后*质量改善；不提出*的MV睾酮水平由术前的11.19nmol/mL增加到16.32 nmol/mL，而提出*的MV睾酮水平手术前后无显著差异。提示不提出*的MV比将*拉出切口的方法更优越。可能与将*提出切口对*的损伤增加有关。

2.3 术中*动脉及精索内淋巴管的辨别 寻找保护*动脉、精索内淋巴管是MV的关键步骤，也是MV较传统手术及腹腔镜手术方法的优势所在。为了辨别*动脉，术中可在精索表面滴加1％的罂粟碱或利多卡因，以使动脉扩张，帮助辨别。术中借助细针型Doppler探头可使动脉辨别更容易。然而，动脉的搏动是辨别动脉的主要依据。对于较为细小的动脉，术中如果发生痉挛，则辨别困难。此时，须将动脉周围包绕的细小伴行静脉网仔细分离，才能发现动脉搏动。也可采用暂时阻断的方法辨别*动脉，用显微持针器的尖将可疑血管挑起后缓慢放下，如果出现搏动则为动脉。如果仍无法辨别*动脉，可先从直径最粗的静脉开始解剖精索，一般可在静脉的后方找到*动脉。约有50％的病例*动脉位于较大静脉的后方[6]。研究发现[10]，*体积与*动脉的直径有关。*体积越大，*动脉越粗，越容易辨别，反之，*体积越小，则动脉越细，术中发生误扎的几率增加。

淋巴管由于较透明，显微镜下辨别有一定难度。Schwentner等[11]于术前15min通过在*皮下注射注射1％的异舒泛蓝（一种亲脂性的活体染料）使淋巴着色的方法帮助辨别淋巴管。然而，Makari等[12]研究表明，大鼠*内注射异舒泛蓝等活体染料可导致生精小管基地膜增厚、*间质纤维化及水肿，甚至出现生精小管坏死，建议慎用染料注射。

将显微镜放大倍数调至高倍（10×）也有助于淋巴管的鉴别。

3、MV与非显微外科VAC手术的比较

非显微外科VAC手术由于不能有效保护*动脉及淋巴管，静脉露扎比例高，使得术后*萎缩、*鞘膜积液等并发症及VAC复发增加。而MV由于能够有效保护动脉及淋巴管，并能够辨别细小静脉加以结扎，使得上述并发症大为降低。Al-Kandari等[13]比较了MV与几种非显微外科VAC修复手术的效果，结果显示，MV术后无*鞘膜积液发生，而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术*鞘膜积液的发生率分别为13％及20％。40例患者中，MV术后仅1例（0.25）复发，而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术复发者分别为7例(17.5)及9例(22.5)；MV术后76的患者*质量改善，妊娠率为40％；而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术*质量改善者占65及67％，妊娠率分别为28％及30％，均低于MV，认为MV是目前治疗VAC的理想术式。与非显微外科手术比较，MV的优势主要体现在以下几方面。①有效保护了淋巴管 引流*及附睾的头部和体部的淋巴管与精索血管伴行，引流附睾尾部及输精管的淋巴管则与输精管血管伴行，在回流至腹股沟淋巴结的途中无侧枝引流。损伤淋巴管，除可引起*鞘膜积液外，还可导致*肿大（间质水肿所致）、生精小管损伤、*内分泌功能降低等[14]。因此，保留淋巴管具有重要意义。然而，非显微外科手术由于不能保护淋巴管，术后*鞘膜积液的发生率为6％～39％，而MV由于有效保护了淋巴管，*鞘膜积液发生率几乎为零[15]。②有效保护了*动脉 以往认为，结扎*动脉后由于*血液供应可通过提睾肌动脉、输精管动脉等侧枝循环补偿，不会导致*萎缩。因此，传统的VAC修复手术及腹腔镜手术往往将*动脉与精索静脉一并结扎，以降低术后VAC复发。然而，报道表明，损伤*动脉后*萎缩的发生率可达14％[16]。*动脉损伤虽然有时不发生*萎缩，但可损害生精过程，保护*动脉对于维持正常的生精功能具有重要作用[17]。鉴于此，美国泌尿外科协会（AUA）建议VAC手术中需借助显微镜或放大镜最大限度的保留*动脉[18]。对于孤立*及儿童或青少年VAC患者保护*动脉更为重要。Chan等[19]报道了2102例MV治疗的VAC患者，发生*动脉误扎者19例，占0.9，其中仅1例患者发生*萎缩。③术后VAC复发率大为降低 MV术后VAC复发率仅为0％～2％，而非显微外科手术却高达9％～16％[15]。

4、MV治疗男性不育的效果

为评价MV对VAC伴男性不育的手术效果，Marmar等[20]观察了466例VAC不育患者手术前后的*质量、配偶妊娠率，结果表明，精子密度、活力及正常形态精子百分率术后较术前分别提高了10.8×106/mL、13.9及3.8