肿瘤的微创介入治疗---非手术治疗
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发布时间：2024-09-17 01:01
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时间：2024-10-21 05:59
一、肿瘤热疗
1、肿瘤热疗的机理
⑴热切除治疗的生物基础：加温可以引起细胞生物大分子和生化代谢的显著变化，可以诱导细胞变性甚至发生不可逆的损伤。研究表明，当温度轻微升高至400C，细胞尚能维持其稳定性；当温度升高到420C～450C，细胞稳定性降低，肿瘤细胞对放射线和化疗药物等的敏感性增加，但这一温度并不会导致细胞坏死；若温度升高450C，并持续60分钟，细胞将发生不可逆损伤；将温度进一步升高到500C～520C，细胞坏死所需的时间明显缩短；若温度达到600C～1000C，蛋白质变性立即发生，发生凝固性坏死，这构成了治疗肿瘤的生物学基础。热切除治疗肿瘤就是利用射频、微波、超声、激光等能源，通过能量转化，在肿瘤治疗靶区内产生600C～1000C的高温，诱导肿瘤细胞发生凝固性坏死。
⑵传统热疗的生物基础：传统热疗是利用肿瘤组织与正常组织对热敏感性差异的一种加热治疗方法。研究表明，肿瘤组织内缺氧、乳酸堆积（酸性、低PH值）以及营养差等微环境、肿瘤外周环境特点是使肿瘤对温热敏感的因素之一。肿瘤热疗正是利用物理加热技术，使肿瘤细胞受热达一定温度，并作用一定时间，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。现代热生物学揭示41oC～45oC的温度，并维持30分钟以上，即可以杀灭部分癌细胞。肿瘤血管的形态、结构异常，造成散热差，使得正常组织与肿瘤组织之间存在5OC～10OC温度差，这个温差可以有效地保护肿瘤周围的正常组织不受损害。
⑶研究表明温热疗法的抗肿瘤机制是由于诱导癌细胞凋亡及主要抑制S期细胞的增殖。高温对S期癌细胞的损伤最大，且乏氧细胞对热的敏感性高，它与放疗或化疗有互补协同的作用。加温可以抑制放疗或化疗所引起的癌细胞亚致死性损伤和潜在性致死损伤的修复，抑制原发肿瘤和转移瘤的血管生长，达到抑制肿瘤增殖的作用，从而增强放疗、化疗的作用，往往是将其作为放射治疗或化疗的一种增敏措施。
2、局部热疗的热源
肿瘤局部热疗亦称热凝固（消融）治疗，包括：高强度聚焦超声（HIFU）、影像引导射频、微波、激光经皮穿刺热凝固治疗技术等，是通过影像引导与准确定位、或通过电极插入肿瘤组织，围绕肿瘤组织进行剂量控制和温度场*，达到一次性原位灭活肿瘤的效果。可以成为继手术、放疗和化疗之后肿瘤治疗的重要手段之一。目前，使肿瘤变性、凝固及坏死的热疗，在临床上主要采用局部微波、射频、超声波辐射、激光等所产生的热效应作为热源。
二、微波热疗
微波凝固疗法(PMC)。微波是一种电磁波，它通过同轴针状天线插入肿瘤组织后，在局部产生一个高频电磁场，利用组织内的水性成分分子振动作为热源，将微波电能转变为热能，使组织温度升高，产生热效应。如用微波凝固坏死法治疗肝癌，插入病灶的针状电极射出的微波产生热量，使电极中心部的温度上升至650C～1200C，邻近部位也可达450C～500C，利用微波热量使癌细胞迅速变性、凝固及坏死。
1996年4月开始应用于肝癌治疗。日本学者报告，2 cm肝癌微波单独疗法与肝切除相似。 1995年以后将凝固范围扩大至3 cm 。其疗效与肿瘤发育形态、血管含量、大小及部位有关。获得肿瘤完全坏死的治疗要求：治疗达到癌及癌周组织，应想到卫星灶癌和超声显示不出的癌灶，确保治疗边缘达5 mm以上。适应证：病灶3 cm，小肝癌为主；肝功分级Ⅱ，对肝门部癌灶有损伤胆管的可能，要慎重。
三、射频热疗
射频热疗也称射频热能消融术。射频是指由特殊装置产生高频（460～500KHZ）使工作状态电极的非绝缘部分流出的交流电进入组织，激活组织中的离子，使离子快速振荡，转化为热能，产生80OC～100OC的高温，利用高温使蛋白质热凝固坏死，破坏肿瘤组织，而电极本身却不发热。国内一些医院已引进当前世界最先进的电子计算机自动导航系统多弹头射频治疗仪，使5～7cm的肝癌组织灭活可一次完成，经皮微创技术将导管（集束射频电极）送入到肝癌组织后与射频发生器连接，治疗由计算机系统自动导航并发出指令，从导管发出10枚“多弹头”小电极，“锁定”肝癌组织，由“集束多弹头”发出高能射频波，使癌组织蛋白发生凝固坏死。“弹头”毁灭到肝癌组织与正常组织临界面时自动停止，从而保护正常组织与邻近脏器不受损害。本疗法对某些肝癌、肺癌等疗效良好。
日本自1999年2月起开展全麻下腹腔镜射频消融疗法，已成为首选治疗方法。 其适应证：肿瘤4 cm；3个癌灶，肝功Child-pugh A或B，无血管受累。非随机对照研究显示，对直径≤2 cm的小肝癌，射频消融治疗与经皮无水酒精注射治疗效果相似，无显著性差异。
研究认为，对于肿瘤直径不超过3 cm的小肝癌患者，选择经皮射频消融治疗效果更好。而对于肿瘤直径在3.1～5 cm之间的肝癌患者，手术射频消融治疗可能提高其生存率。
四、高能聚焦超声(HIFU)治疗
高能聚焦超声(HIFU)治疗是将高能超声波聚焦于机体深部靶组织，在极短时间内使靶区温度骤升80℃～120℃，以直接杀死靶区肿瘤的方法。它是属一种局部物理治疗，利用高温使组织凝固坏死称为“热切除”。在肿瘤热疗学领域中以高强度聚焦超声，即“超声聚焦刀”有突破性进展。超声波具有良好的方向性、组织内穿透性及聚焦性的特点。高强度超声聚焦刀是通过机身的凹面发射出数百束方向指向人体内部肿瘤部位的大功力率超声波，经水介质耦合作用透入肿瘤实体，发生聚焦，在焦点处可产生数千倍的能量叠加。高温效应使肿瘤组织的温度达800C～1000C，通过瞬态高温，使靶区（肿瘤）组织的癌块蛋白变性，产生凝固性坏死致肿瘤细胞发生不可逆损伤达到治疗目的。
“超声聚焦刀”除高温效应外，还有空化效应、机械效应与声化学效应。空化效应是通过生物组织内产生自由基而损坏肿瘤组织，直至崩溃；机械效应是指超声波所产生的大振幅机械波，对肿瘤细胞的拉破损伤作用，使肿瘤细胞失去活力；声化学效应，可使细胞膜性结构内的化学成分，在高能量超声波作用下产生化学反应，杀伤肿瘤细胞。“超声聚焦刀”的生物效应是以高温凝固为主加以空化与机械效应的综合作用，是一种微创治疗肿瘤的新技术。
高能聚焦超声(HIFU)治疗的缺点是其聚焦区域小，治疗肿瘤时常需反复多次进行，且受现有影像学技术的*，治疗肝癌时由于肝脏受呼吸运动的影响，使其准确定位有一定的难度，因而可能导致癌细胞残留。由于肋骨和胃肠等空腔脏器对高强度超声的吸收和反射，使治疗入路亦受到*。
五、激光诱导间质热疗
把一个激光头在局麻或全麻下B超、CT或MRI引导经皮穿剌或开腹直视下放入癌（如肝癌等）组织内。通过光纤把低能激光(3W-15W)传输给激光头，利用光能转变为热能，把癌组织连续加热（3～30分钟）到一定温度范围内（450C～950C）使其凝固坏死，而正常组织不受损伤。
消融则是利用物理或化学的方法直接消灭或融解癌组织。消融又分为物理消融和化学消融。上述物理消融是进行肿瘤穿刺后放入微波天线或者射频电极，利用电磁波在组织内进行加热的原理，使癌组织凝固坏死，所以又称为微波刀、射频刀或者热凝刀；化学消融则是通过穿刺针将蛋白凝固剂直接注射到肿瘤中心，利用化学药物的蛋白凝固作用使癌组织凝固坏死，所以又称为化学刀。
六、热切除治疗与传统热疗的优越性
上述局部肿瘤热疗，也称为热切除治疗与传统温疗相比的优越性有：①温度高，治疗时间短。在短时间内使肿瘤细胞温度升高到600C以上，使其发生不可逆损伤。②高度的精确性。热切除治疗热量高度集中，靶区（肿瘤）内组织完全受到破坏，靶区外组织相对安全。③大血管血流散热的影响明显减弱。由于能量强度高，辐射时间短，即使位于大血管周围的肿瘤组织也能在短时间内达到治疗所需的温度。
热疗的热切除治疗作为一类微创或无创的肿瘤治疗技术，是肿瘤局部治疗史上的一次新的赏试。但是作为一种新兴的肿瘤治疗方法，热切除治疗还不够成熟，如在方案的制定、术中的监控、术后的随访等方面都还存在较多不足，还需要大量的多中心的研究使其不断发展和完善。
七、癌症全身热疗
全身热疗是由热疗机把全身温度升高到39.50C～41.50C维持2～4小时，运用热效应来杀死癌细胞，是治疗晚期癌症的一种方法，其特点是不仅要使癌灶局部的温度升高，而且要使全身温度都升高。加热治疗是通过破坏癌细胞使蛋白质变性而发挥作用。肿瘤组织的血管、微循环结构特点，以及肿瘤的生理环境因素，构成高温治癌的生物学基础。实体肿瘤组织缺少平滑肌和神经支配，缺乏对热的调节功能，使肿瘤组织对热的扩散率降低，温度易升高，贮热时间长，处于乏氧状态。在临床热疗中常发现，大块肿瘤中心区域由于处于低营养和低PH值（酸性）状态，受热后容易死亡。而低PH值和营养缺乏通常又是由于慢性乏氧造成的。慢性乏氧细胞对热疗敏感，对放射治疗具有抗拒性，这是热疗和放疗联合应用的原理。全身热疗和化疗联合应用的优势在于，加温破坏了癌细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，有利于化学药物的渗透和吸收，同时可减少或防止机体耐药性的产生。
全身热疗目前应于临床的有两种，一是体表加热法是通过体表把外热源发出的热传入体内而导致全身加热，应用远红外线辐射法诱导全身热疗，将患者放入密闭的远红外线辐射舱内，通过红外线辐射使其全身温度升高。一是由全身热疗机体外循环系统与血液加热、多参数实时监控系统两大部分构成。即把患者体内血液引出，经过热疗机的加热系统，把血液加热后再输回体内。由于血液是流遍全身的，所以能把人体任何部位的温度都升高到420C左右（人体可接受的极限），在这个温度范围内维持2个小时，从而达到全身性的破坏癌细胞的作用。
八、氩氦超导治疗癌症
新型的氩氦超导靶向手术系统，又称“氩氦刀”。氩氦刀冷冻治疗(ASCS)是近年来从传统冷冻治疗发展起来的新冷冻技术，其将超低温与升温技术相结合，超过了单纯冷冻或热疗的效果。其特点是氩气可通过刀头使肿瘤靶区病变组织在十几秒钟内降至零下100OC～165OC，然后引入氦气至刀头使被冻肿瘤急速复温和升温达40OC度，这种使温度骤升骤降瞬时冷热骤变中肿瘤被摧毁成为碎片。此治疗过程可使细胞内冰晶发生膨胀现象D“爆裂”，这比过去单一的冷冻或热疗更具有较高的摧毁性，而且在冷热效应杀伤癌细胞的同时，被破坏的死细胞碎片，还可以调变肿瘤抗原，具有明显增加抗肿瘤免疫能力的作用，达到双重治疗的作用。临床应用表明对肝癌、肺癌等均获得较好的疗效。由于氩氦刀只能杀死靶区域肿瘤内的绝大部癌细胞，是一种局部治疗，所以在氩氦刀术前或术后配合使用化疗或放疗等，疗效会更好。
九、肿瘤光动力疗法
光动力疗法是利用光动力反应进行肿瘤诊断与治疗的一种新技术。其原理是用适当波长激光照射血卟啉,使之发出荧光,产生毒性氧自由基,杀灭肿瘤细胞。首先给患者注射光敏剂-血卟啉，后者在体内随血流到达肿瘤组织，与肿瘤组织的亲和力远远大于正常组织，在肿瘤组织内蓄积，通过特定波长的激光照射使肿瘤组织吸收的光敏剂受到激发，而激发态的光敏剂又把能量传递给周围的氧，生成活性很强的单态氧，单态氧和相邻的生物大分子发生氧化反应，产生细胞毒作用，直接灭活肿瘤细胞，对正常组织无损伤。
光动力治疗中的激光源是冷光源，激光能量低，不会造成照射区组织的热损伤，只起激活光敏剂的作用，该方法适用于治疗较小( 3 cm )、无法手术的食管/气道等恶性肿瘤。
上述各种治疗肿瘤的方法除全身热疗外均属局部治疗手段，各有一定的适应证和局限性。只有做到取长补短，合理综合应用，才能提高肿瘤患者的治愈率和生存率。
