鼻内镜下咽鼓管置管术治疗分泌性中耳炎的疗效影响因素
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发布时间：2024-09-15 09:14
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时间：2024-10-23 11:53
分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见病和多发病，是常见的致聋原因之一。鼻内镜下咽鼓管置管术，是在鼻内镜明示下，通过咽鼓管的自然通道置管，避免了传统方法的鼓膜损伤和重复操作的弊端，为分泌性中耳炎提供了一个良好的微创治疗途径。为了探讨影响鼻内镜下咽鼓管置管术治疗分泌性中耳炎的疗效因素，本文回顾分析82例（97耳）分泌性中耳炎患者的临床资料，报告如下。
1、临床资料
1.1、一般资料 本院从2004年9月至2006年6月，共收治82例（97耳）分泌性中耳炎患者，经过门诊多次保守治疗无效后，行鼻内镜下咽鼓管置管术，其中住院病例48例，门诊病例34例，男33例（39耳），女49例（58耳），平均年龄34.5（12～66）岁，病史3月至12年，临床症状一般表现为耳闷、耳堵、听力下降，部分患者伴有耳鸣；以耳镜、鼻内镜或电子喉镜检查，多见鼓膜内陷或浑浊，伴鼓室积液60例（68耳）。声阻抗图呈B型60例（68耳），呈As型10例（13耳），呈C型12例（16耳）；纯音听力检查呈传导性聋74例（87耳），混合性聋8例（10耳）。言语频率气导平均听力损失范围在20～45dB,平均36.5dB。82例中, 合并慢性鼻咽炎27例、慢性鼻窦炎19例、腺样体增生11例、慢性肥厚性鼻炎8例、鼻息肉6例、过敏性鼻炎7例、鼻咽癌4例。
1.2、手术方法 患者取仰卧位，于手术前, 对鼻腔阻塞性病变均行相应的治疗。在300鼻内镜下， 以1丁卡因加麻黄素棉条作鼻腔黏膜表面麻醉和收缩3次。照相记录咽鼓管咽口形态。以抗生素液及生理盐水反复清洗咽鼓管咽口后，小心吸净咽鼓管咽口的分泌物，插入并嵌顿金属欧氏管于咽鼓管咽口。用龙胆紫标记硬膜外麻醉导管要插入咽鼓管的预计深度（一般取2.5cm）。顺着欧氏管导入硬膜外麻醉导管约2.5cm左右时可有落空感，表明已通过咽鼓管峡部，再插入0.1 cm左右，回抽鼓室积液顺利，表明已进入鼓室；若回抽有阻力，表明硬膜外麻醉导管仍然在咽鼓管内。缓慢抽完鼓室积液后，用1ml注射器反复注入并回抽0.5～1ml空气3～6次，以松动鼓室粘连，然后注入0.5ml配好的混合药液（一般用双黄连注射液2ml+a糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg配制）。最后退出金属欧氏管，将硬膜外麻醉导管外端用无菌纱块包扎后固定于同侧鼻旁面颊部,或用丝线固定缝扎在同侧下鼻甲上。术后每1～2天换药治疗一次，一般轻症者需要治疗3～5次，但对于重症者，例如反复行鼓膜穿刺、咽鼓管吹张或鼓膜切开置管等方法治疗无效、病程超过6月者，治疗次数可适当延长到5～10次，每次治疗前要回抽陈旧的鼓室积液，治疗时注入的药液可以逐次减少。术后常规适当应用抗生素预防感染, 口服吉诺通，抗组胺药及激素等治疗，鼻腔局部应用达芬霖和辅舒良喷雾剂。术后随访3个月以上，并判断疗效。
1.3、疗效评定标准
治愈：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状消失，纯音测听言语频率听力范围提高至正常（0～25dB），声阻抗图呈A型；好转：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状减轻，纯音测听言语频率听力范围有所提高，但未达到正常范围（25 dB～35dB），声阻抗图呈As型或C型;无效：临床症状无好转，各项检查结果无改善。
1.4 、统计方法采用R×C列联表资料的χ2检验。
2 、结果
手术后随访3月以上,按照疗效标准评定，治愈32耳，占39.0，好转38耳，占46.3，总有效率85.3，仅发生暂时性眩晕2例；记录的咽鼓管咽口形态分为五种类型：脐形、类圆形、椭圆形、裂隙状、闭锁状（见图1-5）。呈脐形35例，呈裂隙状23例，呈类圆形13例，呈椭圆型9例，呈闭锁型2例。咽鼓管咽口形态与原发病的关系见表1；不同病程的疗效比较，P0.005,差异有统计学意义,说明病程与疗效有关。
3、 讨论
鼻内镜下的咽鼓管置管术是通过咽鼓管的自然通道插入硬膜外麻醉导管到鼓室，通过导管吹张鼓膜、注入药液直接作用于鼓室和咽鼓管，在不损伤鼓膜的前提下达到治疗目的，尽可能避免了并发症的发生，具有微创的特性。
分泌性中耳炎的病因比较复杂，至今尚未完全明确，一般认为与咽鼓管功能障碍、咽鼓管和中耳鼓室的感染、以及免疫功能失调等因素有关，而咽鼓管阻塞和功能障碍是本病的基本病因。本组，作者发现本病合并了鼻腔及鼻咽的多种并发症，包括感染、变态反应和肿瘤等。从表1我们也可以看出引起分泌性中耳炎的原发病是多种多样的，原发病的不同直接影响其疗效，如何处理原发病将决定分泌性中耳炎的预后。
分泌性中耳炎的病理过程不同，中耳积液的粘稠度和性质就不同，听力的损失程度也不同，这是影响鼻内镜下咽鼓管置管术的疗效因素。表2所见3个不同病程的治愈率有明显的差异，说明病程短的患者疗效较好，置管后的留管时间可以相对较短，而对病程较长者可尽量延长留管时间。
在鼻内镜的明视下，手术者必须严格执行无菌操作，在插管前先行咽鼓管咽口的清洗，避免了把鼻咽分泌物带入鼓室；操作要轻柔，以免损伤了咽鼓管咽口粘膜导致粘连或狭窄而影响其疗效。对于颈静脉球高位或急性发作期病例，术前应认真研究CT或MRI，认真选择手术适应症，以免发生出血或其他并发症而影响疗效。
注入鼓室的药物恰当与否，也是影响疗效的因素之一。如果属于非细菌性感染可以选择双黄连注射液2ml加a-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg配制；如果属于细菌感染控制不完全者，也可以选择氯霉素2ml加a-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg配制；如果属于纯粹的机械压迫，可以只选择a-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg配制的药液。注入的药物中双黄连具有抗菌消炎、清热解毒的功效，抗生素和地塞米松混合液可以杀灭细菌，а-糜蛋白酶有稀化中耳分泌物、促进积液排除的作用。我们应该根据不同的鼓室病变情况采用恰当的治疗方案，才能提高其疗效。本组发生2例暂时性眩晕病例，均发生于冬天，可能与注入的药液温度有关。
咽鼓管咽口的形态可能影响到咽鼓管的功能，咽鼓管咽口开放不良是导致分泌性中耳炎发生的原因之一。本组通过鼻内镜检查照相发现，咽鼓管咽口形态存在五种类型：脐形、类圆形、椭圆形、裂隙状、闭锁状，通过表1我们发现，各种类型的咽鼓管咽口与原发病有着密切的关系：脐形和裂隙状最为多见，约占70；脐形与炎症性疾病关系较为密切，这可能是由于炎症脓性分泌物引起咽鼓管的逆行性感染,导致咽鼓管粘膜及淋巴组织产生炎性反应；裂隙状与炎症性疾病的密切程度开始有所减弱，而与肿瘤关系逐渐加强,这可能与肿瘤机械性压迫有关；类圆形和椭圆形与原发病无明显关联，但与椭圆形相比，类圆形发生分泌性中耳炎病例明显较多；闭锁状只发生2例，均为鼻咽癌放疗后患者,这可能与放疗破坏了咽鼓管的“粘液纤毛输送系统”有关，炎性分泌物在鼻咽部不易排出,阻塞咽鼓管咽口,炎性机化而形成实质性的粘连。由此可见，咽鼓管咽口形态与分泌性中耳炎有着密切的联系。
本病小儿发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。大约90儿童在学龄前曾经患有本病，但超过50儿童的病情在3个月内自然缓解，30～40的儿童反复发作，5～10病程持续；由于小儿发病多为学龄期，而且，手术往往需要全麻；患儿多就诊于儿科，因此，真正选择手术的患儿并不多。若持续的大于40dB（至少中度耳聋）的听力损失对言语、语言和学习成绩会有影响。因此，选择合适的患儿可以实施此法。病情持续3个月以上，伴持续性听力损失或其它体征和症状者，排除属明显的慢性腺样体炎、扁桃体炎影响，可以首先选择此法治疗。
作者目前还无法对咽鼓管长度、粗细进行测量，它们是否也与分泌性中耳炎有着密切的联系呢？如何切实纠正不良的咽鼓管结构，从而从而从根本上改善咽鼓管功能，达到彻底治疗分泌性中耳炎目的？这是我们今后需要进一步努力研究方向。
需要指明的是，分泌性中耳炎的预后还与咽鼓管的调节功能有关，咽鼓管的调节功能差是咽鼓管功能的基本缺陷，也是该病迁延不愈、反复发作的重要原因。所以，如何提高和恢复咽鼓管的调节功能是我们需要解决的重要问题，将直接关系到分泌性中耳炎的远期疗效。
