重视前列腺癌根治术的切缘阳性
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发布时间：2024-08-20 13:14
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时间：2024-08-25 08:27
随着近年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌根治术已广泛运用于临床实践，成为目前局限性前列腺癌的主要治疗方式。切缘阳性是前列腺癌根治术最常遇到的问题之一，但目前在国内尚未引起足够重视。因此，如何正确诊断和评价切缘阳性，降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的疗效，是泌尿外科医生亟需正视的问题。
何为切缘阳性
以往切缘阳性被定义为肿瘤距标本切缘≤1mm，或距前列腺尖部远侧切缘≤5mm。但通过研究后发现肿瘤距离标本切缘很近并不代表肿瘤就有残留，也不会增加患者术后生化复发或临床进展的几率，因此不能将其称为切缘阳性。目前切缘阳性是指前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。常见部位为前列腺尖部、腺体前方以及后方，膀胱颈部和两侧方则少见。
临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜或包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性。
切缘阳性的意义
切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子。Ohori等报道美国Baylor大学医院一组478例的数据，切缘阴性者5年PSA无进展率为83，而切缘阳性者仅为64。Epstein等报道美国Johns Hopkins医院一组617例的数据，切缘阴性者10年生化无复发率为79，而切缘阳性者仅为55。但切缘阳性是否能预测临床进展尚存在争议，由于随访时间的限制，尚没有切缘阳性能预测患者的总体生存时间的报道。
如何预防和减少切缘阳性
首先要选择合适的患者进行前列腺癌根治术。通过综合术前PSA，临床分期和穿刺Gleason评分的Partin表格可以预防和降低切缘阳性的发生率。包膜外侵犯常常是显微镜下的改变，目前的影像学技术尚未达到足够的分辨率以检测如此微小的病变，因此术前的影像学检查对减少切缘阳性不十分可靠。
其次要改进手术技巧。前列腺尖部是切缘阳性常见的发生部位，因此特别要注意尖部的手术操作。例如，切断前列腺周围的肛提肌纤维以辨认前列腺尿道连接部；在前列腺尖部远端10-15mm处离断背深静脉丛；在尖部向远端分离1-3mm尿道后再切断之；在尿道前壁平面的远端离断尿道后壁再锐性切断尿道直肠肌。当神经血管束（NVB）区域穿刺阳性或触及硬结，以及前列腺尖部有肿瘤时，不应该保留NVB。此外，膀胱颈保留技术在前列腺癌根治术中也应当慎用，特别是怀疑包膜受累的前列腺癌。
再者，复习既往的手术录像。手术录像详细记录了手术操作的每一个细节，特别是腹腔镜前列腺癌根治术的录像。最好有病理科医师一同参加，这样可将手术标本的病理切片与手术录像对应起来，最大程度地帮助外科医师理解切缘阳性发生的原因、部位，以及术中正确的解剖层次。
新辅助内分泌治疗能使前列腺及肿瘤体积缩小，肿瘤降期，但用该方法降低切缘阳性具有主观性。目前还没有前瞻性临床试验证据表明新辅助内分泌治疗能推迟患者的生化复发和延长生存时间。
切缘阳性的治疗
切缘阳性需不需要治疗，欧美国家有些学者认为一部分切缘阳性的患者不会出现生化复发和临床进展，预后良好，因此可以等待观察，待PSA升高到0.4ng/ml以上再开始治疗。但我国目前前列腺癌诊治的现状与欧美国家有很大不同。我国前列腺癌根治术患者的临床分期普遍较欧美国家患者晚，高危患者的比例较高，故因慎重选择等待观察。最近EORTC 22911和SWOG 8794的随机对照研究表明，辅助放疗较等待观察显著提高了前列腺癌根治术后切缘阳性患者的局控率，延长生化无进展和临床无进展生存时间。因此，目前已作为I类循症医学的证据推荐。辅助内分泌治疗的非随机对照研究表明，局部晚期前列腺癌（T3-4期）使用比卡鲁胺150mg较等待观察患者显著提高患者的无进展生存，使进展的风险降低34。但对具有切缘阳性等高危因素的患者目前没有定论，相关的临床试验正在进行之中。
