肾癌的外科手术治疗
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发布时间：2024-08-18 07:29
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时间：2024-08-23 12:40
肾癌（RCC）的发病率近年来呈现出以下新的特征：
1、总体发病率呈上升趋势；
2、罹患人群呈现年轻化；
3、肿瘤体积出现小型化：70％ RCC 诊断时直径 7 cm （ cT1） 。
上述变化主要归结于两点：
1、人们生活方式的改变、健康意识的提升以及健康体检的普及；
2、相关影像学检查设备的发展与普及应用有效的实现了肾癌诊断的前移。
肾癌的外科手术治疗具有两个里程碑：一是1963年Robson提出的肾癌根治术，奠定了肾癌手术的基本范畴和要素，此后的约50余年，肾癌的外科手术一直予以沿用，只是在淋巴结的清扫时机与范围的问题上存在一定的争议；二是提出的保留肾单位手术（NSS），又称为肾部分切除术（PN），从根本上改变了所谓“小肾癌”或者“早期肾癌”的标准手术方式。一直以来，两种术式并存。
最近10年以来，由于外科技术操作的进步以及相关器械和设备的发展，对于较小体积的肾癌，究竟选择哪种术式更合理的问题成为学术界研究和讨论的焦点，并且促使以前已经形成长期共识的结论受到挑战甚至推翻。
目前广泛采用的肾癌诊疗指南主要包括欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）以及国内采用的中国泌尿外科学会（CUA）制定的指南。按照2002年NCCN肾癌分期，两种术式并存的肾癌主要集中于T1a和T1b，即肿瘤最大径分别为4cm和7cm。
对于较小体积的T1a肾癌，最近10年大量的循证依据已经充分证明： PN （NSS） 在肿瘤控制、安全性方面与RN相当，是T1a的标准手术方式。国际上的主要指南（EAU,AUA）均明确指出：保留肾单位手术与标准的肾癌根治术在总体生存率、肿瘤特异性生存率等肿瘤学指标方面均无显著性差异，因此只要技术条件（人员、器械等）允许，保留肾单位手术是首选。因此，小于等于4cm的肾癌，选择保留肾单位手术没有争议。肾脏腹腔镜手术的权威Inderbir Gill对比了T1b的RCC患者的腹腔镜肾部分切除术（LPN）和腹腔镜肾癌根治术（LRN），证明在无复发生存率、总生存率、肿瘤特异性生存率方面均无统计学差异。
肾癌根治术（RN）存在的问题近年来越来越得到重视。首先是对肾功能的远期影响。对照研究显示，术后6个月时NSS对24小时肌酐清除率显著高于RN组。2006年发表在Lancet Oncology的一篇著名的论文显示：在实施NSS或者RN的662例T1a大样本的结果中，术后GFR45ml/min/1.73 m2 的发生率是20％（NSS）和65％（RN）（p 0.0001） ，证明RN对T1a的肾功能的远期损害远大于NSS。2004年的新英格兰医学杂志发表的研究显示：慢性肾病（CKD）是肾癌根治术（RN）后发生心血管不良事件的独立影响因子 ，而术后70％以上的局限性肾癌最终死于CKD、心血管疾病等，而非肿瘤转移。Cleveland医学中心对1004例T1bRCC患者的研究证明：肾癌根治术（RN）后发生慢性肾功能不全的比例显著高于NSS。
更大体积的RCC是否可施行肾部分切除术？T2期RCC患者是否也可以选择NSS，虽然越来越多的作者在扩大NSS的适应证，但目前的依据和结论尚未达成共识。但是，结合患者肿瘤的特定位置及其与肾血管的毗邻关系，7cm并非不能选择肾部分切除术，但是其术后的肿瘤控制和远期复发、生存率等指标仍有待高级别循证依据的支持。
随着肿瘤体积的增大，NSS是否会增加切缘阳性率（Positive Margin,PM）成为近年来关注的一个问题。2007年第52卷欧洲泌尿外科杂志发表的一片研究显示：550例T1a和T1b的RCC患者切缘阳性率（PM）并没有统计学差异，并分析认为体积较大的肿瘤由于对正常肾组织的推移压迫作用明显，其边界在部分切除术时容易辨认，因此并不增加PM的可能性。因此，目前认为肿瘤大小与切缘阳性率（PM）并不存在因果关系。
目前，国内对采用 NSS 的必要性仍未获得足够的重视，因此，肾癌根治术（RN）仍然存在过度使用的问题。
主要原因是：
1、传统观念的制约。患者和医师均认为年纪较大、合并主要脏器疾病较多的、手术承受能力差的患者应当首选肾癌根治术（RN），理由是手术时间较短，术后发生并发症可能性较低。其实这是亟待纠正的误区，越是上述患者越应当选择肾部分切除术（PN），在保存更多肾单位、减少术后CKD、心脑血管疾病及非肿瘤死亡率方面获益更多，当然前提是术者的PN技术熟练，手术时间和术后并发症方面其实并没有显著性差异。
2、按照以往的观念，肿瘤大于4cm是放弃肾部分切除术而选择肾癌根治术的标准适应证，并且迄今在国内外的三级医疗中心仍然是执行这一标准。
3、泌尿外科腹腔镜发展初期LRN首先普及，LPN由于其对术者技术要求更高而导致其滞后发展。因此目前在非三级医疗中心等较强技术力量的医院，肾癌根治术（RN）仍然存在过度使用。2001年至2006年，美国的三级综合医疗中心，肾肿瘤的NSS比例仅 20％ 而目前年这一比例已达到65％。例如，纽约Memorial Sloan Kettering肿瘤中心 T1a 和T1b 施行肾部分切除术（PN）的比例已经分别达到90％ 和60％。因此，肾癌的NSS比例可以从一个方面反映出一个泌尿外科的医疗水准。
