腹壁疝手术治疗的历史演变与现状

发布网友发布时间：2024-08-19 12:44

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热心网友时间：2024-10-08 23:38

疝--（Hernia英文），源自于古希腊语hernios一词，意为从主干上的分枝或出芽。腹外疝，包括腹股沟疝、切口疝、脐疝、白线疝、半月线疝和腰疝等。人类对疝和腹壁外科疾病认知的演变，是整个外科发展的缩影。外科解剖、无菌术、麻醉止痛、材料学及微创技术的进步无一不在疝外科的发展历程起到至关重要的作用。本章节主要以最常见的腹股沟疝的治疗历史发展为代表，按时期来讨论疝外科的演变。

一、古代对腹股沟疝的认识

腹股沟疝常见于局部的包块，即见又可触及。是人类进化过程即由爬行变为直立后而产生的特有疾病，也是人类最早认识的疾病之一。

早在约公元前1552年就有关于腹股沟疝的文献记载。在古埃及文稿（The Egyptian Papyrus of Ebers）提到对疝的观察：“当你判断一个腹部表面的突起时……，它的发生……是由咳嗽引起的”。公元前900年，有腓尼基人的一个小雕像清楚的显示了亚历山大时期，用疝气带治疗疝的情景。公元前400年，希克波拉底也描述了疝和*积液的鉴别。

古希腊、古罗马时期的文明在医学上也有显着的表现。Celsus（公元50年前）将古希腊和亚历山大时期的医学传播到罗马。疝带被广泛使用。手术被建议用于那些有疼痛的病人，但切口是选在耻骨下方的*处，疝囊自精索游离出后切除，而伤口敞开，待其自然形成肉芽瘢痕愈合，伤口大者给予烧灼，以促进瘢痕形成。手术中采用血管结扎进行止血并保护*，这些措施被认为是真正意义上疝治疗的开始。

Galen（公元200年）继承了Celsus的思想，认为疝的发生是腹膜破裂或伸展引起，但提倡采用同时切除*的方法结扎疝囊和精索。

二、中世纪欧洲和文艺复兴时代

中世纪欧洲由于宗教神学的统治，人类进入了一个黑暗年代，科学的发展同样受到很大的*。由于手术操作血腥和污秽而受到轻视，从业的*多是由理发师、裁缝等人组成。用烧红的烙铁进行止血，取而代之了精细的血管结扎，当时的手术也无任何麻醉措施，这些可想而知的惨烈的残酷。当时的古希腊学者Paulus Aegineta（公元700年）虽精确的描述了疝手术，但主张手术时要常规切除G丸，这与Celsus的理念相比无疑是倒退。直至约五百年后William（约1210-1277年）才明确提出疝手术需保留*。1363年，Chauliac首次区分腹股沟疝和股疝的发病部位。

欧洲的文艺复兴（15世纪至17世纪中叶）对疝乃至整个医学的发展都起到明显的促进作用。尸体解剖研究的兴起，使人们对疝的认识也渐趋全面，由此疝治疗的发展也有根本性的推动。

巴黎的Ambroise Pare（1510－1590）被誉为现代外科的奠基人之一，他的提倡的是使用血管结扎技术取代了过去使用热油或烧灼的方法进行止血，他还把外科医生从手工业者提高到受人尊重的职业。在其着作《辩证与论述》（The Apologie and Treatise）中，记载了如何将还纳疝内容物及用金线缝合腹膜，并谴责切除G丸的手术方法。

Pierre Franco（约1500－1565）是法国着名的外科医生，他详细描述了疝的手术，包括如何预防*和输精管损伤的早期的一些技术，以及嵌顿疝的治疗。他指出嵌顿疝有致命的危险性，主张在发生绞窄时应给予松解，并发明了一种带沟槽的剥离器，以松解被卡压的肠管。

着名的解剖学家和医生Astley Paston Cooper（1768－1841），先后出版了“Treatise on Hernia”和“The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia”，Cooper第一次描述了耻骨梳韧带和腹横筋膜，并认识到腹横筋膜在疝的发生中所起到的作用，他的观点今天来看仍有意义。他认为：“在腹股沟区域的腹内斜肌、腹横肌从附着点上升的时候，有一层筋膜位于它们和腹膜之间，整个精索从这层筋膜自腹腔穿出。这层筋膜，我暂且命名为腹横筋膜，它强度不尽相同。在髂骨侧非常坚韧，耻骨侧则非常薄弱”。“腹横肌腱膜和腹横筋膜是在腹股沟区抵制疝形成的主要屏障。完整的解剖结构防御腹股沟疝疝的发生。当该层结构受到损坏后则会有疝的发生”。他还指出“腹横筋膜在腹股沟韧带的深面向下延伸到大腿并形成股鞘和腹股沟韧带的耻骨部分（即后人命名为Cooper韧带）”。

1793年，de Gimbernat首次提出了陷窝韧带，并主张在处理嵌顿股疝时，应在股环的内侧游离狭窄，而不是股环的上部o以免引起大出血。另外，由于解剖学的进步，对腹股沟管的认识日趋成熟，这一时期发现的一些重要结构或病理改变的命名并沿用至今，包括：1700年Littre报告疝内容物为美克尔憩室的疝，即Littre疝；Richter疝就是1785年Richter报告的部分肠管壁疝。Hesselbach三角是1814年Hesselbach描述的腹股沟三角，同时他还提出了髂耻束的概念；“Cloquet” 淋巴结是1817年Cloquet提出的，它对腹股沟肿块的鉴别非常重要，他还提出了鞘状突在出生时很少闭合的概念。同时还有，1814年Scarpa描述滑动疝并发现了浅筋膜。1823年，Bogros发现了腹股沟区域有腹膜前间隙的存在。

三、十九世纪和现代外科

虽然对疝的解剖知识的理解进一步加深，但在十九世纪中叶以前，外科治疗疝的进展仍旧缓慢。当时的医生认为感染可以增加伤口瘢痕形成，而减少疝复发，仍采用McBurney手术，即切除疝囊，伤口敞开，依赖瘢痕增生预防复发。注射器问世后，有些医生曾用过碘、斑蝥酊注射治疗疝，结果引起腹膜炎等严重的并发症。1888年，Erichsen指出硬化剂注射法既危险又无效，最终这一方法被放弃。在1888年和1893年，Erichsen和Franks用肠切除，肠吻合的方法处理发生肠坏死的绞窄疝。

随着Morton（1846年）将乙醚麻醉应用于外科手术，Lister（1870年）开创了抗菌外科，Halsted（1890年）使用无菌橡皮手套，Von Mickulicz（1940年）将抗菌外科改为无菌术，这些再加上完整详细的人体解剖学知识，血管钳止血技术的发展。使现代疝外科得以快速的发展。外科手术真正获得了全面发展。

着名的意大利医生Edoardo Bassini（1844-1924年）指出腹股沟疝是由于腹股沟管变直、变短所致。他开创性的设计了一种术式：使用腹股沟管的后壁重建内环、利用腹横筋模和腹直肌鞘加强后壁和恢复腹股沟管的生理斜度和长度。1889年出版了他的着名专着，并附有精美的图示，1890年他的论文在德国发表。由于他出色的工作及对疝病的深刻理解，后人们在在评价Bassini时说：“经历了漫长的黑夜，疝外科和传统古老的治疗方法终于被现代疝外科所取代，尽管这种方法还有无数的人认为需要修改和调整，Bassini作为现代疝手术奠基人的地位无人能够动摇。”

自Bassini疝修补术百余年来，先后涌现出200多种改良手术方法，最具典型意义的要数1889年的Halsted手术、1890年的Furguson和1948年的McVay手术等。但他们治疗疝的基本原则趋于一致。

约翰霍普金斯医学校的William Steward Halsted是美国现代外科学的泰斗，他创立了两种类似Bassini的手术，与Bassini不同的是， Halsted I式手术中把精索置于皮下，由于该方法有导致*萎缩的风险，Halsted提出不移位精索而把腹外斜肌腱膜折叠缝合，称为Halsted Ⅱ式。此外，Halsted还结扎过量的精索静脉以减少精索体积，并切开腹内斜肌肌纤维，有时还切开腹横肌，使内环更容易向侧方移位。1903年在他的论文中首次报道在腹直肌筋膜作减张切口。

在观察到一些Halsted I手术的并发症后，1899年Ferguson警告外科大夫们“不要碰精索，因为它是神圣之路，输送着保证我们种族长久不衰的不可缺少的重要元素”。他的手术是不把精素移在皮下，将腹内斜肌和腹横肌在精索的浅面与腹股沟韧带的内面缝合。再把腹外斜肌腱膜切缘对边缝合或重叠缝合。

1895年Andrews首次使用叠瓦式方法修补腹股沟疝。他把腹外斜肌腱膜上叶，联合腱与腹股沟韧带的斜缘缝合而加强腹股沟管的后壁，精索位于腹外斜肌腱膜的浅面，再把腹外斜肌腱膜的下叶缝合在其上叶上以覆盖精索。

1898年，奥地利医生George Lotheissen在处理一多次复发疝的病人时，发现其腹股沟韧带破坏，而改用耻骨梳韧带（Cooper韧带）与联合腱弓内侧部分缝合以加强后壁修补并获得成功。但这种创新的术式在当时未能引起人们重视，直到McWay和Anson在1949年再次提出时才使人感觉到它的实用性，McWay将这手术方法向全世界推广。1958年，McWay提出了Cooper韧带进行修补的解剖学概念，人们最终这一术式被命名为McVay修补术。

早在二十世纪初，Harvey Cushing就已在局麻下进行疝修补。1920年，Cheatle发明了利用正中切口后入路腹膜前修补来行单侧或双侧腹股沟疝修补，McEvedy建立了腹直肌旁入路，1936年Henry应用此方法修补股疝获得成功。腹股沟疝和股疝的腹膜前修补术式过去被称为Cheatle-Henry术式，后来这种入路被Nyhus做了重要改进并广泛推广，现在它被称为Nyhus术式。

加拿大着名的疝外科医生Edward Earle Shouldice于1953年创立了 Shouldice修补术。该术式主要是修补腹横筋膜，手术通常在局麻下进行，要点是高位结扎疝囊，切开腹横筋膜，使用不可吸收的缝线或单丝的钢丝，反复折叠腹横筋膜而加强腹股沟管后壁，并取得了骄人的手术疗效。

1956年法国学者Fruchaud提出肌耻骨孔的概念。向人们说明腹股沟斜疝、直疝和股疝共同具有的解剖学基础，腹股沟区域的疝均发生在此薄弱区域，也被认为是现代疝外科解剖基础。

早在十九世纪着名的外科学家Billroth（1829-1894）预言：如果我们能够人工制造出一种与筋膜和肌腱的密度和坚韧度一样的组织，那么根治疝的秘密就发现了。历史上曾使用过的金属材料有金质、银质、钽质和不锈钢丝。但由于金属不耐折叠而发生断裂，窦道形成，组织侵蚀等原因而被废弃。上世纪中期以后，由于材料学的迅猛发展，各种现代合成材料的出现给疝的治疗也带来了深刻的变化。当前较广泛使用的不可吸收的疝补片材料有：1.聚酯聚合物又称涤纶，首先在1954年以Mersilene商品名问世；2.聚丙烯，在1962年以商品Marlex上市。3.膨化聚四氟乙烯（ePTFE）又称为特氟隆（Teflon），1977年上市。此外，还有一些的可吸收网片包括Dexon和Vicryl。

1959年Usher报道在腹壁疝病人中成功应用聚丙烯网片进行修补。他的许多开创性贡献为后来者成功应用网片进行腹膜前修补奠定基础，此后，如Stoppa（1973）和Rives（1974）相继报告经腹膜前置入补片的修补技术，被称为“巨大补片加强内脏囊（GPRVS）”。

1989年，美国疝专家Lichtenstein改变了以往的外科常规，即Bassini法修补这一理念，首次提出“无张力疝修补”的概念，将人工材料植入腹股沟管的后壁修补疝缺损，提高了手术效率，改善病人术后恢复的时间和效果。在此基础上，人工合成的各种补片得以广泛的应用。“无张力疝修补术”概念无疑是疝外科史中的一种*性的变革。在推广这个技术时，各种不同的补片形状和技术快速的进展，如；Rutkow（1993）网塞技术；Gilbert（1999）双层修补装置（PHS）；Kugel（2002）弹力环网片的腹膜前修补技术等。Schumpelick（2001）提出了轻量大网孔补片的概念。各种复合的新材料及新型补片不断问世，进一步推动疝外科的发展。