肾上腺疾病的CT定性诊断思路
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发布时间：2024-08-19 10:58
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时间：2024-08-22 16:23
肾上腺疾病的诊断包括定位诊断和定性诊断，定位诊断就是明确病变是否来源于肾上腺，而定性诊断就是明确肾上腺病变的性质。我们临床中发现，阅读肾上腺疾病螺旋CT时，如果遵循逐步分析螺旋CT的六大特征并结合临床内分泌检查，可提强肾上腺疾病定性诊断正确率。
（1）位置：小于3cm的占位性病变一般比较容易确定其来源于肾上腺或肾上腺周围脏器，但当肿物较大时，如何确定病变来源于肾上腺就常觉得困难。笔者认为邻近器官移位的方向及肿块中心的位置对鉴别病变的起源有帮助。由于腹后壁肋骨和肌肉的阻碍作用,较大的肾上腺肿瘤一般向前、向下、向右和向上生长并移位。如果下腔静脉、胰腺和脾静脉前移，肿物大部位于肾上腺轮廓之内，则多提示肾上腺肿瘤，如下腔静脉向后或内移应考虑为肝脏肿瘤。如肾上腺肿块突向肝脏，仔细分析其与肝脏肿瘤的不同之处，肾上腺肿瘤突向肝脏时其边缘常呈弧形受压，肿物顶端与肝脏交界面呈锐角，肿瘤的中心位置位于肝脏外，同时各层面观察见不到正常肾上腺形态，三维重建对定位诊断有较好帮助。而肝脏右叶肿瘤一般向后移位，肿瘤与肾上极的交界面存在,或交界面成锐角，与肾上腺肿瘤向前移位不同。当肾上腺肿瘤向下推移肾脏时，肾盂、肾盏形态一般无改变，这可与肾实质肿瘤相区别。本组有1例右侧肾上腺区巨大占位性病变患者，最大直径25cm，术前怀疑肝脏占位，术后病理证实为肾上腺皮质腺癌，回顾性分析邻近器官如下腔静脉的移位方向、肿物顶端与肝脏交界面等均符合上述特征。
（2）形态：大多数占位均为圆形或卵圆形，少数为不规则分叶形，但后者常提示病变存在恶性的可能，本组病例中所有的皮质腺癌（4例）及神经母细胞瘤（1例）均为不规则分叶形。
（3）大小：确定肾上腺是否增粗，以同侧膈脚的厚度为标准，正常膈脚平均厚度为3. 5mm，局限性结节状或弥漫性增粗超过同侧膈脚可认为增生，肿物的大小对肾上腺占位的性质也有一定的提示作用。一般而言，腺瘤多小于3cm，其中最主要的两个腺瘤原发性醛固酮增多症常小于3cm，柯兴综合征常小于5cm，而肾上腺增生多在0. 6～3. 5cm大小[6，7]。皮质腺癌往往较大，常大于6cm，而嗜铬细胞瘤往往中等大小，超过半数在3~6cm。
（4）密度：腺瘤和增生质地均匀，CT值15～25HU，而嗜铬细胞瘤和腺癌易出血坏死液化导致密度不均匀。肾上腺肿瘤内含脂质的多少，也是决定其密度的因素，例如皮质腺瘤的密度由于病灶内含类脂质而密度较低。而脂肪瘤或髓样脂肪瘤的CT值很低，低于-10Hu，类似于脂肪组织[8]。钙化及肿块内囊性变可见于皮质腺癌及较大的嗜铬细胞瘤，尤其前者多见。
（5）是否增强：肾上腺腺瘤呈轻度强化，而嗜铬细胞瘤由于血供丰富，CT增强时可明显强化。另外通过对不同肿瘤在各个时期的CT值进行比较以及计算，也能判断肾上腺肿瘤的性质[9]。肾上腺腺瘤动脉期造影剂可很快便进入肿瘤的实质，使肿瘤的实质获得较好的增强效果，而在静脉期，肿瘤的实质内的造影剂很快地排出，使肿瘤的实质增强的程度比动脉期减低。肾上腺腺瘤对造影剂的排出的时间明显比肾上腺转移瘤早，因此通过延迟CT扫描可能获得一个明确的CT值，肾上腺肿瘤的CT值在增强CT扫描延迟10~15分钟之后获得的CT值在30Hu以下，那么这些病变可以肯定地被诊断为良性。但在肾上腺转移癌的肿瘤增强的方式与腺瘤明显不同，在增强扫描的动脉期和静脉期，造影剂都是一种逐渐进入肿瘤的改变，肿瘤实质在静脉期增强的程度比动脉期增强的程度提高了，提示静脉期进入肿瘤实质的造影剂比动脉期增多。也就是说，肾上腺腺瘤在增强过程中，造影剂是一种快进快出的改变，而肾上腺恶性转移瘤则是一种缓慢进人，缓慢排出的改变，造影剂在转移瘤实质内存留的时间较长[10，11]。
（6）边缘：肿瘤边缘形态提示肿瘤的良恶性质。良性肿瘤边缘多呈光滑规则，少数有轻度分叶；恶性肿瘤因肿瘤生长速度不均而边缘呈不规则分叶状，边缘与邻近组织不清表示已向周围组织浸润。但神经节细胞瘤作为良性病变，其边缘常呈毛刺状或星状放射。
（7）对侧肾上腺的情况也能反映肾上腺占位的性质，大多数对侧肾上腺的形态大小均正常，但也存在萎缩或增生的情况。对侧肾上腺萎缩主要见于柯兴综合征患者，由于反馈性ACTH水平降低导致同侧及对侧肾上腺萎缩性改变，表现为肾上腺变小、侧肢纤细[12]，而原发性醛固酮增多症的同侧及对侧肾上腺均无萎缩病变，根据这一点可将大小相似的两种腺瘤鉴别。肾上腺皮质癌也可有对侧肾上腺萎缩性病变，但其瘤体常较大，且中心易有坏死导致的低密度灶或异常信号。
肾上腺的定性诊断主要依靠内分泌检查，但肾上腺疾病在螺旋CT存在某些特征性表现，对肾上腺疾病的定性诊断具有重要的应用价值, 提高肾上腺疾病的螺旋CT特征的认识对临床诊断具有指导意义。
