深静脉血栓的诊断和治疗
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发布时间：2024-08-19 13:34
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时间：2024-08-22 17:07
2006年中国医师协会循证医学专业委员会发表了《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》，2008年3月中华医学会外科学分会血管外科学组在《中华普外科杂志》发表了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，2010年1月中华医学会心血管分会肺血管病学组和中国医师协会心血管内科医师分会在《中华内科杂志》发表了《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 》。南通市中医院心血管内科姜卫东
2011年4月21日，美国心脏学会(AHA)发表了《大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗指南》，全文发表在《Circulation》杂志上。其主要内容包括大面积与次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成(IFDVT)及慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的诊断及治疗。
急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。防治APTE的关口前移。下面对深静脉血栓的诊断和治疗作一简要介绍。
流行病学
美国普通人群中VTE的发病率为1-3/1000，主要表现为下肢DVT和PTE。全球每年确诊的PTE和DVT患者约数百万，美国每年发生致死性或非致死症状性VTE超过90万例，其中29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中60%被漏诊，只有7%的得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏PTE准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识和水平的不断提高，PTE诊断治疗的病例数逐年大幅提高。
危险因素
DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素（见下表）。
DVT 多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 环境相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
肥胖
怀孕/产前
静脉曲张
易患因素 患者相关 环境相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
激素替代治疗
恶性肿瘤
口服避孕药治疗
中风发作
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
血栓形成倾向
Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19
DVT的临床表现
1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重
症可为青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）
Homans 征(直腿伸踝试验)阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT 后综合征（post thrombosis syndrome，PTS）。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
DVT的诊断
一、DVT的临床可能性评估和诊断流程 DVT 的临床可能性评估：可参考Wells 临床评分
下肢DVT 诊断的临床评分
临床特征 分值
肿瘤 1
瘫痪、或近期下肢石膏固定 1
近期卧床3天，或大手术后12周内 1
沿深静脉走行的局部压痛 1
整个下肢的水肿 1
与健侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm
处测量）
1
既往有DVT 病史 1
凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1
有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 1
其他诊断（可能性大于或等于DVT） -2
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状重的一侧准。
二、DVT的辅助检查
1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT 的敏感性较差，阳性率低。
2．血浆D -二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D- 二聚体＞500 μg/L 有重要参考价值。由于术后短期内患者D- 二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT 的诊断或者鉴诊断价值不大，但可用于术前DVT 高危患者的筛查。
4．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT 诊断是有价值的无创检查。
5．螺旋CT 静脉造影
(computer tomovenography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
6．静脉造影：是DVT 诊断的“金标准”。
DVT的治疗
初始抗凝治疗
对股骼深静脉血栓的抗凝治疗缺乏文献。对成年患者的初始抗凝可选下列方案之一:
(1)普通肝素80u/kg，先静脉注射，再持续静脉滴注，初始剂量18 u /(kg?h)，根据部分凝血活酶时间延长调整剂量，使血浆肝素水平维持在0.3―0.7 u/ml。
(2)低分子肝素:
通常皮下注射，无需常规监测抗Ⅹa因子。
如依诺肝素1 mg/kg，2次/d，或1.5 mg/kg，1次/d;
达那肝素200 U/kg，1次/d，或100 U/kg，2次/d
(3)磺达肝素:常按体重皮下注射，体重低于50 kg时，磺达肝素5mg，1次/d;体重50～100 kg，磺达肝素7．5 mg，1次/d;体重超过100 kg者，磺达肝素10 mg，1次/d。给予抗凝之前，根据体格检查、临床症状、经济承受力，选用低分子肝素或磺达肝素抗凝治疗。
IFDVT患者的初始抗凝治疗建议
排除疑诊或确诊肝素诱导血小板减少症者，IFDVT患者应接受抗凝治疗，包括
1、静脉注射普通肝素(Ⅰ类，A级)
2、皮下注射普通肝素(Ⅰ类，B级)
3、皮下注射低分子量肝素(Ⅰ类，A级)
4、皮下注射磺达肝素(Ⅰ类，A级)。
疑有肝素诱导血小板减少症的IFDVT患者，应给予凝血酶抑制剂治疗（如阿加曲班）(Ⅰ类，B级)。
IFDVT患者的长期抗凝治疗建议
口服华法林应作为成年IFDVT患者的一线长期抗凝治疗，先与注射用抗凝治疗重叠5d以上，使国际标准化比值(INR)维持2.0-3.0(Ⅰ类，A级)。
对有一项主要可逆危险因素伴首发的IFDVT患者，应在抗凝治疗3个月后停用(Ⅰ类，A级)。
复发IFDVT或原因不明的IFDVT患者应至少抗凝治疗6个月，并定期随访评估继续抗凝治疗的风险获益，根据评估结果确定是否抗凝治疗(Ⅰ类，A级)。
IFDVT合并肿瘤患者，在肿瘤进展期或化疗期间，应接受低分子肝素抗凝治疗(Ⅰ类，A级)
IFDVT的儿童患者，单用低分子肝素抗凝治疗可能合理(Ⅱb类，C级)。
加压疗法
IFDVT患者应考虑穿30～40 mmHg齐膝弹力袜治疗(Ⅰ类，B级)。
在严重下肢水肿早期，建议应用齐膝弹力袜，并序贯充气加压治疗(Ⅱb类，B级)。
下腔静脉滤器
成年急性深静脉主干血栓和/或肺栓塞患者，如有抗凝禁忌或活动性出血时，考虑植入下腔静脉滤器(Ⅰ类，B级)。
已植入下腔静脉滤器者，在抗凝禁忌解除后，应恢复抗凝治疗(Ⅰ类，B级)。
复发性肺栓塞患者，在抗凝治疗同时，仍需植入下腔静脉滤器(Ⅱa类，C级)。
植入可回收下腔静脉滤器患者，在滤器回收时间窗内，定期对滤器回收条件进行评估(Ⅰ类，C级)。
复发性深静脉血栓形成(DVT)患者，在抗凝治疗基础上，建议植入下腔静脉滤器(Ⅱb类，C级)。
下腔静脉滤器并非IFDVT的治疗常规方式(Ⅲ类，B级)。
减少血栓策略
深静脉血栓形成患者，抗凝治疗有助于溶解血栓预防心脏瓣膜反流、静脉阻塞、静脉血栓栓塞复发和血栓后综合征。超声随访研究显示，6月内静脉血栓栓塞再发风险增加一倍。一项包括11个随机对照研究的荟萃分析表明，抗凝治疗后残余血栓与再发静脉血栓栓塞症(VTE)风险密切相关。ATTRACT研究是一项多中心、随机前瞻性研究，对急性近端DVT采用抗凝联合介入治疗，并与单用抗凝治疗对比，其结果将为介入治疗的安全性和有效性提供新证据。
全身性溶栓
成年IFDVT患者不建议常规全身溶栓治疗。确需溶栓者，应将患者转运至具备血管内溶栓的医疗机构。
导管介导的溶栓术(CDT)
在影像指引下，将溶栓药物通过导管直接注入静脉血栓处溶栓。研究发现，CDT术在急性IFDVT溶栓成功率和减轻近期症状疗效显著。已接受抗凝治疗仍有发生血栓、症状恶化者及防止血栓形成者，CDT是一线治疗。
经皮导管取栓术(PMT)
利用导管碎栓、抽吸清除血栓，目前有关其远期疗效尚缺乏前瞻性研究。
儿科患者的溶栓治疗
有关儿童和成人静脉血栓栓塞的临床研究较少。目前认为，栓塞风险较高的儿童及青少年应进行全身或血管内溶栓治疗。部分近成年的青少年患者也可接受CDT、联合CDT和PMT(PCDT)。
成年患者的溶栓治疗
急性IFDVT患者，合并末梢循环障碍、抗凝治疗后仍有血栓形成、临床症状恶化且预期出血并发症低时，应考虑溶栓治疗。对于DVT超过21d或预期出血风险高的IFDVT患者不建议溶栓治疗。
闭塞性IFDVT儿科患者，也可谨慎溶栓。
溶栓方案
大多数血管内溶栓治疗患者，选择PCDT替代CDT。不同的溶栓药物，其有效性与安全性方面并无差异。推荐重组组织型纤溶酶原激活剂0.01 mg/(kg?h)，尿激酶120000～180000 u/h。除非有溶栓药禁忌证，不推荐使用单纯PMT治疗。
其他:CDT/PCDT治疗前后，需使用抗凝剂， 低剂量的普通肝素可能更安全。
但在PCDT/PMT治疗期间，涉及较多机械操作，建议使用常规剂量的普通肝素。
深静脉血栓患者在CDT/PCDT治疗后，建议穿30-40 mmHg弹力袜2年以上。
对大多数单纯CDT治疗患者，不推荐在手术近期内植入下腔静脉滤器。
行PCDT或单纯PMT治疗的IFDVT患者，在治疗前安装可回收滤器，并在术后取出。
外科静脉取栓术
急性IFDVT患者有CDT或PCDT禁忌证或未成功者，可选择静脉取栓术，需要有经验的医生操作。
血管内溶栓和外科静脉取栓术:
已抗凝治疗而血栓仍发展者，需要CDT/PCDT治疗(Ⅱa类，C级);
症状进行性恶化患者，也应考虑CDT/PCDT治疗(Ⅱa类，B级)。
急性IFDVT患者，经评估出血并发症风险较低，为预防栓塞后综合征，也可考虑CDT/PCDT治疗(Ⅱa类，B级)。
IFDVT患者应考虑由富有经验的外科医生进行静脉取栓术(Ⅱb类，B级)。
全身性溶栓不应作为IFDVT的常规治疗(Ⅲ类，A级)。
CDT/PCDT不应用于大多数存在慢性DVT症状(21 d)或出血并发症高风险的患者(Ⅲ类，B级)。
经皮静脉血管成形术及支架置入术:
髂静脉内支架置入适用于CDT或PCDT治疗后或外科静脉取栓术后的阻塞病变(Ⅱa类，C级)。
股静脉孤立性阻塞病变，适合经皮腔内血管成形术，而无需置入支架(Ⅱa类，C级)。
髂静脉支架置入适用于减轻进展性血栓后综合征患者的症状和治愈髂静脉阻塞后所形成的溃疡(Ⅱa类，C级)。
静脉支架置入术后，需抗凝治疗(Ⅱa类，C级)
再栓塞风险较高者，在静脉支架置入后，考虑抗凝与抗血小板联合治疗(Ⅱb类，C级)
DVT属于中医学“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”、“股胀”等范畴。多数学者认为，湿热下注、气血瘀滞而致脉络阻塞为该病的基本病机。所以，活血化瘀是其基本治疗法则。在整个治疗过程中，应始终遵守“总以祛瘀为要”的原则
以活血化瘀为核心，辅以利水通络，给予基
本方当归15g，赤芍12g，川芎12g，红花15g，丹参30g，牛膝15g，穿山甲6g，水蛭10g，地龙15g，防己15g，薏苡仁30g等组成。
①湿热瘀阻型加金银花、土茯苓、黄柏等；
②气虚血瘀型加黄芪、党参、白术、茯苓等；
③寒湿凝滞型：麻黄、桂枝、细辛等；
④阳虚湿盛型由真武汤(茯苓、芍药、白术、生姜、附子）加减。
方中当归、赤芍活血养血；川芎行气活血，红花、丹参活血化瘀；牛膝补肝肾，强筋骨，活血通络引血下行；穿山甲性善走窜，外达经络，内至脏腑。故血瘀、血聚之证皆能开之，水蛭、地龙活血化瘀通络，防己、薏苡仁利水消肿。
