兼答消融究竟能治疗多大的肝癌?
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发布时间：2024-08-19 17:59
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时间：2024-08-22 12:37
在其他条件相同的前提下，肝癌的消融应该是越小越简单，越彻底，早年由于消融设备技术限制，消融范围有限，而且医生技术也未能达到很娴熟的水平，所以早年肝癌消融的适应证是3cm以下，但是很多肝癌发现就已经超过3cm，导致很多肝癌患者未能得到消融这一微创、先进技术的治疗。后来随着机器的进步和医生技术的提高，很多学者同意把肝癌的消融适应证提高到5cm，消融治疗日益得到医患双方的青睐，但是对于5cm以上肝癌的消融治疗一直存在争议。而对于大于10cm的巨大肝癌的消融则在很长时间内甚至被多数医生认为是禁忌证之一。
为了让更加多中晚期肝癌患者也能获得消融治疗的机会，我科2004年开始尝试将射频消融应用于大肝癌甚至巨大肝癌的治疗，不过我们消融的前提是：有成功的经肝动脉化疗栓塞作为保证。
下面是一例巨大肝癌经过两次TACE后行一次射频消融，肿瘤获得完全灭活的案例，通过这一个典型的案例提示将肿瘤的大小作为消融治疗绝对禁忌证的观点值得商榷。其实我们多年来已经完全多例巨大肝癌消融治疗并让多名患者获益。我们认为在成功的TACE术和医患良好沟通的前提下，拥有先进设备及丰富经验的消融医生对大肝癌甚至巨大肝癌进行消融治疗是可行的，将对巨大肝癌的治疗发挥重要的作用。
案例分享：
患者男性42岁，2008年因为腹痛行超声、CT及MRI检查发现右肝巨大肝癌，最大径达16cm，入住肝胆外科，经多方讨论认为暂无外科手术指征而转介入科治疗，经过两次TACE后行一次射频消融治疗，消融后复查巨大肿瘤完全坏死。
后来行肿瘤切除，术后第一次复查，肝内未见存活肿瘤，第二次复查，发现膈顶部肿瘤复发，再次介入栓塞后行消融治疗，复发肿瘤完全灭活，一直随诊到2015年，现在患者无瘤存活。
MRI增强动脉期，右肝肿瘤明显强化，边界较清楚，肿瘤周边有多发子灶，门脉明显受压，门脉期肿瘤呈低信号，为肝癌典型表现，冠状位见肿瘤巨大，最大径达16厘米，肿瘤上部下部均有子灶。
MRI增强动脉期，右肝肿瘤明显强化，边界较清楚，肿瘤周边有多发子灶，门脉明显受压，门脉期肿瘤呈低信号，为肝癌典型表现，冠状位见肿瘤巨大，最大径达16厘米，肿瘤上部下部均有子灶。
MRI增强动脉期，右肝肿瘤明显强化，边界较清楚，肿瘤周边有多发子灶，门脉明显受压，门脉期肿瘤呈低信号，为肝癌典型表现，冠状位见肿瘤巨大，最大径达16厘米，肿瘤上部下部均有子灶。
MRI增强动脉期，右肝肿瘤明显强化，边界较清楚，肿瘤周边有多发子灶，门脉明显受压，门脉期肿瘤呈低信号，为肝癌典型表现，冠状位见肿瘤巨大，最大径达16厘米，肿瘤上部下部均有子灶。
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MRI增强动脉期，右肝肿瘤明显强化，边界较清楚，肿瘤周边有多发子灶，门脉明显受压，门脉期肿瘤呈低信号，为肝癌典型表现，冠状位见肿瘤巨大，最大径达16厘米，肿瘤上部下部均有子灶。
以上为术前MRI
患者当时肝功能较差，纳差，疲乏，消瘦，白蛋白偏低，故第一次TACE术未能彻底栓塞，上图为第一次TACE术后CT平扫，见肿瘤背侧沉积为主，大部分肿瘤仍然存活。
经过积极护肝提高免疫及营养支持治疗后，行第二次介入栓塞治疗，注射碘化油约50毫升及化疗药混悬液，再次复查CT见碘油沉积良好，病灶已经有所缩小。第二次TACE后一月余，患者肝功及体质均明显改善。遂开始进行射频消融治疗。
第二次TACE术后，病灶碘油沉积良好，为射频消融治疗提供良好基础。
COOL-TIP集束射频电极多点穿刺肿瘤，并进行长时间大功率的消融治疗，力求在患者可以承受的范围内达到肿瘤完全消融。
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COOL-TIP集束射频电极多点穿刺肿瘤，并进行长时间大功率的消融治疗，力求在患者可以承受的范围内达到肿瘤完全消融。
每个消融位点先用22G细针试穿，然后集束电极根据细针位置穿刺肿瘤，确认射频电极位置后进行消融治疗，功率200瓦，时间12-20分钟。
以上图片为消融过程。
消融结束后一月余复查，MRI增强扫描肿瘤未见强化，肿瘤本身及多个子灶均得到彻底消融。
消融结束后一月余复查，MRI增强扫描肿瘤未见强化，肿瘤本身及多个子灶均得到彻底消融。
消融结束后一月余复查，MRI增强扫描肿瘤未见强化，肿瘤本身及多个子灶均得到彻底消融。
消融结束后一月余复查，MRI增强扫描肿瘤未见强化，肿瘤本身及多个子灶均得到彻底消融。
消融结束后一月余复查，MRI增强扫描肿瘤未见强化，肿瘤本身及多个子灶均得到彻底消融。门脉受压明显减轻。
病灶下缘也未见强化。
病灶下缘未见强化。
冠状位扫描肿瘤完全未见强化，提示肿瘤完全灭活。
消融后第二次复查，此时距离发病一年，肿瘤明显缩小，肿瘤区域没有强化，提示肿瘤完全灭活，门脉受压明显减轻。
消融后第二次复查，此时距离发病一年，肿瘤明显缩小，肿瘤区域没有强化，提示肿瘤完全灭活，门脉受压明显减轻。
患者AFP及肝功均正常，继续抗病毒治疗，已经正常工作及生活。
与患者及肝胆外科医生商量后决定行肝癌切除术，术后第一次复查，患者恢复良好，肝内未见存活肿瘤。
外科手术后第二次复查，膈顶切缘处见低密度灶考虑肿瘤复发。
行TACE术，见膈顶处肿瘤较前增大但碘油沉积良好。
CT引导下第二次射频消融术。
CT引导下第二次射频消融术。
CT引导下第二次射频消融术。
第二次射频消融术后复查：复发肿瘤完全坏死，患者没有出现血气胸，未发生肠道损伤等并发症，
继续复查肿瘤明显缩小，无强化，提示肿瘤完全灭活。
肿瘤明显缩小，消融范围基本为正常肝所取代。
患者 发病 2008年，末次随诊 2005年。目前无瘤生存，正常工作生活。继续随诊及抗病毒治疗。
