物质成瘾与其他精神疾病共病的治疗
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发布时间：2024-08-19 18:55
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时间：2024-08-25 10:48
1、共病的概念
目前共病在概念上通常描述为共患障碍，特指物质（酒精或成瘾性药物）使用障碍共患其他精神障碍。具体定义为：个体患有至少一种物质使用障碍和至少一种其他精神障碍。不同诊断之间可能相互作用，但至少有一种物质使用障碍诊断与一种其他精神障碍诊断之间是相互独立而非附属（一种诊断可能是另一种诊断的症状群）的关系。
不同患者、同一患者的不同时期在共病的诊断、病情和共病所致功能障碍等方面均可有所不同，物质使用障碍和其他精神障碍的病情可能同时较轻、较重，也可能一者较轻而另一者较重，一者或二者均可能处于急性重症状态或慢性迁延状态。共病并不是某些特定疾病的组合，它可以同时含有两种或两种以上的物质使用障碍和两种或两种以上的其他精神障碍诊断，一种物质使用障碍可以与任何一种或几种其他精神障碍共病，反之亦然。例如海洛因依赖与重性抑郁、酒精滥用与惊恐障碍、酒精滥用和多药滥用与精神分裂症、多药滥用与边缘性人格障碍等。
2、共病现象的复杂性和普遍性
自上世纪70年代末起，共病现象受到了人们的广泛重视，人们发现物质成瘾与抑郁障碍等多种精神疾病关系密切，共病现象普遍而且复杂。有报导约50～70的成瘾患者共患其他精神疾病，约20～50的其他精神疾病患者共患物质成瘾。又分别有约47的精神分裂症患者和约61的双向情感障碍患者共患物质成瘾。共病的疗效和预后较差，常常导致患者病情复发、AIDS感染、和自杀等。
最近的调查显示，在美国，物质成瘾和其他重性精神疾病共病的年患病人数至少超过520万，而其中得到适当治疗的仅占8.5。在国内，约有2/3的海洛因成瘾患者与其他精神疾病共病，其中共患抑郁障碍的约占20，共患反社会性人格的约占40。
3、共病的识别
对共病的正确识别是合理治疗的基础。临床上，如何识别共病，区分成瘾患者的精神症状究竟是由成瘾性物质引起的还是独立的其他精神疾病也是一个难点。根据美国精神疾病诊断手册第四版的标准，发生在成瘾性物质中毒或戒断期间以及发生在中毒或戒断后一个月内的精神、情绪症状常是由成瘾性物质引起，不诊断成共病。
但是，如果患者在滥用中或戒断后表现出严重的精神、情绪症状，并且远远超过了成瘾性物质在相应的用量和时间上可能引起的症状，这些精神、情绪症状就可能是其他独立的精神疾病引起，需要考虑诊断成共病。选用适当的筛查和诊断量表可以帮助临床上对共病的识别，使用量表前要进行相应的专业培训。
在国内，筛查量表可选用《简明国际神经精神访谈（M.I.N.I.）》和《18项简明症状问卷（BSI-18）》。诊断量表可以形成明确诊断而且采集资料比较详细、全面，但诊断量表的专业资格要求高，而且耗时，多在临床研究中使用。目前权威的诊断量表有《神经精神病学临床评定表（SCAN）》、复合性国际诊断检查表（CIDI）》和《DSM-IV临床定式访谈（SCID）》。值得注意的是，诊断共病需要一个连续的观察过程，不能仅是通过一次单一的量表评定，必要时还要进行重复诊断，尽可能避免和减少成瘾性物质对诊断结果的影响。
4、共病的治疗
对共病的治疗应该是一体化的，包括治疗物质成瘾和治疗其他精神疾病两方面。心理治疗、药物治疗、危机干预、康复治疗和社会支持等治疗措施都可以融合在一体化治疗中。一体化治疗涉及医学、心理、社会、文化多个领域，出于临床考虑，本文侧重介绍共病的药物治疗方面。在对共病进行药物治疗前，要慎重考虑治疗药物本身的毒副作用、耐受性和成瘾性。原则上是首先选用非药物治疗。非药物治疗疗效不理想时，再考虑选用非精神活性药物进行药物治疗。比如抗抑郁剂、抗精神病药、锂盐和非苯二氮卓类抗焦虑药丁螺环酮等。
非药物治疗和非精神活性药物治疗疗效都不理想时，最后考虑选用苯二氮卓类、阿片类、兴奋剂类等精神活性药物进行药物治疗。要注意各种治疗措施之间是互补关系，比如心理治疗等非药物措施不能有效缓解抑郁症状时，可加用抗抑郁剂做为补充，而不是用抗抑郁剂替代心理治疗等。成瘾者共患的精神疾病不同，供选择的治疗药物也有所不同，需进行分类介绍。
针对共患心境障碍的药物治疗：早期的研究显示，丙咪嗪、去甲丙咪嗪对治疗酒依赖和抑郁症的共病有效，能减轻抑郁症状和延长酒的戒断时间，锂盐对物质成瘾和双向情感障碍的共病有效，能减少酒和成瘾性药物的滥用，还能改善患者的社会功能。一项对丙戊酸盐、锂盐、苯二氮卓类、神经阻滞剂、三环类抗抑郁剂的对照研究显示，物质成瘾和双向情感障碍共病的患者对丙戊酸盐的用药依从性最好，锂盐因副反应致依从性较差，而苯二氮卓类、神经阻滞剂、三环类抗抑郁剂常被超量使用。还有研究显示，在治疗物质成瘾和情感障碍的共病时，选用丙戊酸盐能显著改善患者的情绪状态、减轻心理渴求、延长戒断时间，而且丙戊酸盐能够安全地和其药物合用。
针对共患焦虑障碍的药物治疗：对物质成瘾与焦虑障碍的共病，针对焦虑障碍的不同类型可有不同的用药选择。氟西汀、帕罗西汀等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂副反应少，疗效好，可普遍用于各类焦虑障碍的共病患者。非苯二氮卓类抗焦虑药丁螺环酮等无成瘾性，适用于共患广泛性焦虑的物质成瘾者，能显著改善焦虑症状和减少物质滥用量，可作为首选用药。文拉法辛治疗共患广泛性焦虑的物质成瘾者也有一定疗效。
苯二氮卓类可用于惊恐障碍急性发作时，对创伤后应激障碍也有效，但苯二氮卓类有成瘾性，只适合在限制剂量内短期应用。三环类抗抑郁药也可以用于治疗共患惊恐障碍或广泛性焦虑的物质成瘾者，但三环类药物副作用相对明显，可能增加成瘾性物质的心脏毒性，须谨慎使用。
针对共患精神分裂症的药物治疗：非典型抗精神病药如奥氮平、氯氮平等，对物质成瘾和精神分裂症的共病有效。该类药物可能通过对中枢五羟色胺系统的影响，在治疗精神分裂症的同时还有减少物质滥用的作用。近期有研究显示，与氟哌啶醇相比，奥氮平不仅可以明显减轻共病患者的精神病性症状，还可以增强患者的治疗依从性和减少对成瘾性药物的滥用。
针对共患人格障碍的药物治疗：最近有研究报导，与应用氟西汀、帕罗西汀合并氯硝安定相比，应用奥氮平对海洛因依赖患者伴有的攻击性人格有显著疗效，可以减少患者的攻击性语言和攻击/敌对行为，减少攻击性事件的发生。目前针对物质成瘾和人格障碍共病的药物治疗少有报导，推测可能与针对人格障碍较多采用非药物治疗措施有关。
以上着重阐述了物质成瘾与其他精神疾病共病的药物治疗，同时也对如何识别共病现象进行了一定介绍，期望能对相应的临床工作提供一定的参考。
