脑血管的护理
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发布时间：2024-08-19 20:45
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时间：2024-09-12 12:20
急性脑血管疾病
脑血管疾病是指脑部血管病变和（或）全身血液循环紊乱所致的脑组织供血障碍、脑功能异常或结构破坏的脑部疾病的总称，是神经系统的常见病、多发病。急性脑血管疾病临床可分为缺血性脑血管疾病和出血性脑血管疾病两大类。缺血性脑血管疾病主要包括短暂性脑缺血发作、脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞）
一、 出血性脑血管病
出血性脑血管疾病主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
脑出血系指原发性脑实质内出血。本病多见于50岁以上的中老年人，大多发生于基底节区，约占70，脑叶、脑干及小脑各占约10。表现为意识障碍、头痛及神经定位体征。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高。
蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔。脑实质出血或脑室出血流入蛛网膜下腔是为继发性蛛网膜下腔出血。本病多见于中青年人，表现为突然剧烈头痛及呕吐伴一过性意识障碍、脑膜刺激征阳性、血性脑脊液。再出血、脑血管痉挛、交通性脑积水是常见的并发症。
脑出血最常见的原因是高血压，其次是动脉粥样硬化，还可见于脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、脑动脉炎、梗死后脑出血、抗凝和溶栓治疗等。在遇情绪激动、体力过度等诱因时，则出现血压急剧升高，血管破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。高血压性脑出血通常在30分钟内停止。
蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性动脉瘤，其次是血管畸形、高血压、动脉硬化、动脉炎、血液病。多在情绪激动或过度用力时发病。
脑出血急性期治疗主要是防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿，维持生命功能，防止并发症；恢复期治疗主要是进行功能恢复，改善脑功能，减少后遗症及预防复发。蛛网膜下腔出血急性期治疗主要是去除出血的原因，防治继发性脑血管痉挛，制止继续出血和防止复发。
（一）护理评估
健康史
（1）有无高血压及动脉硬化或脑动脉瘤、脑血管畸形及出血性疾病病史。
（2）本次发病前有无情绪激紧张、过分紧张、劳累、用力排便及其他体力过度等诱因。
（3）起病情况及主要表现，包括头痛、运动障碍、感觉障碍、意识障碍等。
身体评估
全脑表现：
①生命体征异常，呼吸一般较快，病情重者呼吸深而慢，或呈潮式呼吸、叹息样呼吸等；出血早期血压多升高，血压不稳和持续下降是循环中枢功能衰竭征象；出血后常出现高热，若始终低热者可能为出血后的吸收热。
②头痛与呕吐，神志清楚或轻度意识障碍者常述头痛，以病灶侧为重；意识模糊或浅昏迷者病人可用健侧手触摸病灶侧头部；呕吐多为喷射性，呕吐物为胃内容物或为咖啡色。
③意识障碍，轻者躁动不安、意识模糊不清；严重者进入昏迷状态，鼾声大作，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白，大汗，尿失禁或尿猪留等。
④瞳孔变化，早期双侧瞳孔可时大时小；若病灶侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝或深昏迷的征象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。
局灶性神经体征：
①基底节区出血：病灶对侧出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，病理反射阳性。双眼球常偏向病灶侧。优势半球出血者尚可有失语、失用等症状。
②桥脑出血：常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）；若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫；两侧瞳孔可呈针尖样，两眼球向病灶对侧偏视；体温升高；少数可呈去大脑性强直（两上肢屈曲，两下肢伸直，持续几秒钟或几分钟不等为阵发性去皮质性强直发作；四肢伸直性强直为去大脑强直性发作）。
③脑叶出血：多为病灶对侧单瘫或轻偏瘫，或为局部肢体抽搐和感觉障碍。
④脑室出血：病情严重，常伴强直性抽搐和脑膜刺激征。若第三脑室出血影响丘脑时，可见双眼球向下方凝视。
⑤小脑出血：一侧或两侧枕后部疼痛，眩晕，视物不清，恶心呕吐，行走不稳，如无昏迷者可检出眼球震颤，共济失调，呐吃，周围性面瘫，锥体束征以及颈项强直等。如脑干受压可伴有去大脑强直发作。
蛛网膜下腔出血
①突发劈裂样剧烈头痛。
②不同程度的意识障碍或一过性意识丧失，危重者可有谵妄、昏迷等。
③脑膜刺激征阳性。
心理―社会评估
病人易产生忧郁、紧张、焦虑、悲观、绝望，对治疗失去信心。家属是否积极配合治疗、能否为病人提供正确地照顾。社区卫生服务机构能否为病人提供出院后连续的医疗服务，其环境条件是否适应病人的康复训练。
辅助检查
（1）头颅CT检查，为首选检查项目，可显示出血部位呈高密度影，并确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室。
（2）头颅MRI检查，可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血，区分陈旧性脑出血与脑梗死。
（3）数字减影脑血管造影（DSA），可检出脑血管的改变。
（4）脑脊液检查，蛛网膜下腔出血脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但局限性脑出血脑脊液外观也可正常。
（二）护理诊断及合作性问题
（1）意识障碍 与脑出血有关。
（2）疼痛：头痛 与出血性脑血管疾病致颅内压增高有关。
（3）躯体移动障碍 与出血性脑血管疾病致瘫痪有关。
（4）语言沟通障碍 与出血性脑血管疾病病变累及语言中枢有关。
（5）体温过高 与出血性脑血管疾病病变累及体温调节中枢、抵抗力下降继发感染有关。
（6）有感染的危险 与呼吸道分泌物排出不畅有关。
（7）潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮。
（三）预期目标
维持生命功能，防止并发症，早期进行功能训练，减少后遗症，预防复发。
（四）护理措施
一般护理
（1）休息，病室内保持安静、清洁、温度适宜、空气新鲜，头痛的病人室内光线应柔和，要限制探视，保证病人充分休息。脑出血病人急性期绝对卧床，尤其在发病24～48小时内应尽量避免搬动，必须搬动时要保持身体长轴在一条直线上，避免牵动头部，加重出血。蛛网膜下腔出血则绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压和颅压增高的因素。
（2）饮食，应给予高热量、高蛋白、高维生素、适量纤维素、低盐、低糖、低脂、低胆固醇的食物。意识障碍或消化道出血者宜禁食24～48小时后给予鼻饲流质饮食。
（3）给氧，凡有呼吸困难、发绀、意识障碍及严重脑组织血供障碍者可给予一般氧浓度鼻导管、鼻塞或面罩给氧，以缓解组织缺氧。
（4）保持呼吸道通畅，发生呕吐时头偏一侧，意识不清时去义牙，以防误吸而阻塞呼吸道；昏迷时肩下垫高，防止舌根后坠阻塞呼吸道；当痰液排出困难时，可根据具体情况采用指导有效咳嗽、扣击胸部、湿化呼吸道、机械吸痰的方法，及时清除呼吸道分泌物。
（5）口腔护理，注意清洁口腔，早晚刷牙，饭后及时漱口。
（6）心理护理。在护理过程中要细致耐心，态度和蔼，消除病人紧张情绪。给予病人足够的关心和精神支持，指导病人进行自我心理调整，减轻焦虑。
（7）病情观察、注意观察意识、头痛、瞳孔等变化情况，监测体温、呼吸、心率、心律、血压的变化；准确记录24小时出入液量；加强病房巡视，一旦发现病情变化，及时报告医师。
对症护理
（1）血压升高 脑出血急性期收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压＞130mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。蛛网膜下腔出血平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下降压致正常或者起病前水平。
（2）消化道出血 每次鼻饲时应抽吸胃液，若病人有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或解黑便，则考虑消化道出血，应立即通知医生给予止血药物。
（3）失语护理 非语言沟通是失语病人有效的交流方式，可借助手势、表情、点头或摇头、文字卡片、书写、实物等进行。
（4）压疮 协助病人经常更换体位，嘱病人穿质地软、宽松的衣服，保持床褥软、平整、洁净，保持皮肤清洁。
（5）排便护理
①尿失禁时应及时清洗会阴部，更换内裤、被褥，清理污物，使用护垫，以保持会阴部清洁和干燥。
②便秘者应给予高纤维素食物与充足的水分摄入；可从升结肠开始顺结肠方向进行腹部按摩；必要时使用缓泻剂或灌肠，但对颅内压增高的病人忌大量液体灌肠，防止颅内压进一步增高。
（6）中枢性高热 宜物理降温.
用药护理
（1）控制脑水肿，降低颅内压
常用有脱水剂（20甘露醇、10甘油果糖）和利尿剂（呋塞米）。这些药物常引起水、电解质紊乱，用药时应主要观察出入量及血清电解质变化。另外，使用20甘露醇应注意不能与电解质溶液等混用，以免发生沉淀；若因低温出现甘露醇结晶，需加温溶解后使用；静脉用药速度要快，通过渗透性利尿达治疗目的，但注射速度过快，可引起一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒、发热、注射部位疼痛等，个别病人可有过敏反应，同时要注意急性肾功能损害。甘露醇与甘油果糖交替使用可减少甘露醇用量，减轻甘露醇副作用。甘油果糖无肾功能损害，进入体内代谢后可提供能量，且不需胰岛素，尤其适合高血糖患者。
（2）止血药：高血压脑出血多不用止血药物。脑室出血和蛛网膜下腔出血常规使用止血药物。常用抗纤溶药如6-氨基己酸、止血芳酸、立止血等，注意预防肾功能损害及深静脉血栓形成。
（3）钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂能减轻脑血管痉挛，改善脑血供，常用尼莫地平、盐酸氟桂嗪等。此药可出现头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等副作用，使用时应观察血压变化，缓慢改变体位，血压过低时慎用或遵医嘱用多巴胺、阿拉明等药升压。
（五）健康教育
向病人及其家属解释高血压、动脉粥样硬化、脑动脉瘤、脑血管畸形、血液病与出血性脑血管病关系密切。应保持心情舒畅，避免紧张、兴奋、用力过猛等。
戒烟忌酒，多吃富含维生素的食物，养成良好排便的习惯。
培养病人对病后生活的适应能力。病情稳定后，尽早锻炼；进入恢复期后，指导病人训练生活自理能力。
附：腰椎穿刺术的护理
腰椎穿刺术是将腰椎穿刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下隙进行抽取脑脊液和注射药物的一种临床诊疗技术，是神经科临床常用的检查方法之一。腰椎穿刺术对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值，简便易行，也比较安全。
适应证及禁忌证
（1）适应证
①脑血管病变；
②各种中枢神经系统的炎性病变；
③脑肿瘤；
④中枢神经系统白血病；
⑤脊髓病变。
（2）禁忌证
①穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染；
②颅内压明显增高或已出现脑疝迹象；
③高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期；
④有全身严重感染性疾病、病情危重、躁动不安者等。
（3）并发症 腰穿后低颅压头痛最常见，可持续2～8天。平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。
诊疗操作的护理配合
（1）术前准备
①物品准备：腰椎穿刺包（内有腰椎穿刺针、5ml及10ml注射器、7号注射针头、洞巾、纱布、试管、测压管）、2利多卡因注射液、消毒盘、手套、胶布，根据需要可准备培养基。
②病人准备：向病人介绍腰椎穿刺术的目的及注意事项，家属签字同意穿刺；病人排空大小便；消除病人紧张心理。
③环境准备：安静、清洁、温暖，有屏风遮挡。
（2）术中配合
①安排病人卧于硬板床或将其身下垫一硬板。
②协助医生保持病人腰穿体位，暴露穿刺部位。
③配合进行穿刺部位消毒、术者戴手套、铺巾及2利多卡因行局部麻醉。
④当穿刺成功，应观察脑脊液是否缓缓流出；
⑤询问病人有无不适，观察病人面色、呼吸、脉搏、瞳孔等，发现异常立即通知医生，停止穿刺并做相应处理。若病人感到下肢电击样疼痛，应告之为针尖碰击马尾所致，无需处理。
⑥收集脑脊液3～5ml于无菌试管中送检，若需做细菌培养，试管及棉塞应在火焰下灭菌。
⑦术毕，当拔出穿刺针后，穿刺点用碘伏消毒后覆盖纱布，胶布固定。整理用物。
（3）术后护理
①嘱病人去枕平卧4～6小时，不要抬头，但可翻身，防止发生低颅压性头痛。
②或静脉滴注生理盐水，将卧床时间延长至24小时。
③观察穿刺点有无脑脊液渗漏、出血或感染，如有异常通知医生做相应处理。
附：操作方法
（1）腰穿体位：去枕弯腰抱膝侧卧位，背垂直于床面，腰部尽量后凸，使椎间隙拉宽。
（2）穿刺点：一般取第3或第4腰椎间隙作为穿刺部位，相当于两髂后上棘连线与后正中线的交点。
（3）穿刺部位消毒、术者戴手套、铺巾及2利多卡因行局部麻醉。
（4）左手固定穿刺处皮肤，右手用无菌纱布包裹穿刺针（套上针心）从椎间隙缓慢进针，与脊柱成垂直方向，针尖略偏向头端，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当均匀进针过程中感到阻力突然消失，说明针尖已刺入蛛网膜下隙。将针心缓慢抽出，防止脑疝形成。
（5）测定颅内压时应接上测压管（正常脑脊液压力为80～180mmH2O或每分钟40～50滴）；若需做动力试验（压颈试验）了解蛛网膜下隙有无阻塞，即在测压后，压迫一侧颈静脉约10分钟。正常时脑脊液压力立即上升，解除压迫后10～20秒种又降至原来水平，称动力试验阴性，表示蛛网膜下隙通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升，则为动力试验阳性，表示蛛网膜下隙阻塞；若压迫颈静脉后，脑脊液压力缓慢上升，放松压力缓慢下降，也为动力试验阳性，表示蛛网膜下隙不完全阻塞。
（6）移去测压管，收集脑脊液3～5ml分置2～3个试管，及时送检。
（7）术毕，先将针芯插入再拔出穿刺针，针孔做无菌处理，敷料覆盖。
（8）嘱病人去枕平卧4～6小时，不要抬头。
