腹腔镜胆囊切除术(LC)
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发布时间：2024-08-18 21:18
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时间：2024-08-23 02:31
自1987年法国Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，LC手术已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。作者自2001年3月至8月共施行LC手术843例，现将其结果报告如下，并结合文献复习探讨LC术中Calot三角的解剖和胆管损伤的防治。
1、临床资料
1.1 一般资料：843例中，男性398例，女性445例，年龄17-81岁(平均45.6岁)。其中胆囊结石645例，胆囊息肉198例，急性胆囊炎63例，慢性萎缩性胆囊炎38例，合并肝硬化者5例，合并高血压者28例，合并糖尿病者36例，合并截瘫1例，合并胆总管结石者12例(行LC加腹腔镜下胆总管切开取石)，有上腹部手术史者15例，有其它部位腹部手术史者33例。
1.2 手术方法：全身麻醉，常规行3孔法，解剖均采用电凝钩进行， Veress法建立CO2人工气腹，腹腔压力定为1.6～2.0Kpa。根据术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。
1.3 结果：843例中共完成LC术 826例，手术成功率97.98％，平均手术时间50min(15～150min)，术后平均住院日3d(1～5d)。发生术后并发症2例，并发症发生率为0.24％， 1例为术后第9天迟发性胆囊管残端瘘，经腹腔内冲洗引流治愈;1例为肝下包裹性积液，经皮穿刺引流后治愈。无胆管损伤、术后腹腔内出血、肠穿孔、肠瘘及戳孔感染等并发症出现。因术中胆囊动脉出血、腹腔内严重粘连、Calot三角炎症明显等原因中转开腹手术17例，手术中转率2.02％。
2、讨论
2.1 Calot三角的解剖
2.1.1 常规解剖方法
Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤，作者采取的方法是：术者左手牵拉胆囊壶腹，右手电钩抬起肝方叶，左手上下摆动胆囊，以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，牢记胆囊(壶腹)的左侧缘、胆(肝)总管的走行以及胆囊(壶腹)左侧缘与肝总管之间的纵沟的位置，推近摄像镜头，充分发挥其放大作用，此时胆囊三角区内的任何管道甚至结缔组织丝在游离时均清晰可见。
沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜，可高达胆囊床，腹背侧浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大，达到“critical view of safety”的要求，此时三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉分支均清晰可见，钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管和胆总管。当胆囊管较短时，可在确认的情况下先行离断胆囊动脉，可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。作者曾遇到2例副肝管汇入胆囊管与胆囊壶腹交界处，直径1mm。遵循此法加上耐心仔细的解剖，任何解剖变异均可有意识地发现，从而避免意外损伤和术后胆漏的发生，做到及时正确处理。
2.1.2 复杂病理情况下的解剖
复杂病理情况通常是指急性、亚急性胆囊炎症或胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角内大量脂肪堆积、因既往有上腹部手术史等原因形成的上腹部粘连等。在此情况下，寻找、辨认胆总管、胆囊管等相关重要结构至关重要，但基本的手术思路不变。
对于有粘连的胆囊，通常的做法是沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，作者以为此法并非最佳，若采用自胆囊壶腹至胆囊底的分离方法则优点更为突出，便于结构辨认和解剖，减少错误分离，并可避免损伤。含有大量脂肪的胆囊三角之所以难度增加，主要原因是由于脂肪组织对该部位结构的掩盖和渗出血倾向，从而严重地影响了手术操作，作者认为造成出血、渗出的主要原因还是术者的不恰当操作，其中包括解剖部位欠佳、解剖方法不当和技术不熟练等，解决的方法只有一个，便是精细而恰到好处的电凝分离。
对于急性胆囊炎的LC手术，作者体会均可在发病后的96h内实施，此与Kitano等的观点一致,但国内巴明臣等认为手术时间宜在发病后的48h内进行，发作48h以上者手术难度明显增加，中转开腹率亦增加。急性胆囊炎时解剖部位的选择有时较容易，因炎症重的胆囊与炎症轻的胆管之间常有较明显的分界，初次发作的急胆囊炎较易分离，而慢性胆囊炎急性发作尤其是胆囊壁较厚者，手术难度甚大，对于无法分离的胆囊三角，可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，胆囊管残端镜下缝合关闭。
2.2 术中胆管损伤的预防和发现
电视腹腔镜作为一新兴技术，在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势，然而也存在不足之处，如电视腹腔镜的二维效应、缺乏触觉等，构成了胆管损伤等并发症发生的基础。胆管损伤是LC中常见而严重的并发症，国外文献报告发生率为0.65％±0.7％，明显高于开放胆囊切除术(OC)的0.2-0.22％。来自“查帐式”的报告则显然要高些,在136816例中胆管损伤率为0.5％,有的高达1.09％。Mahatharadol查帐式统计1522例LC手术，其中有9例胆管损伤,发生率0.59％。及时的术中发现和正确的术中处理，其预后大多是良好的，而术后的发现和处理则效果欠佳，甚至会造成病人的死亡。因此，胆管损伤的术中及时发现至关重要。作者体会：
2.2.1 良好的胆道外科意识是预防胆管损伤的基础 胆道外科意识是一个全方位的概念，它不仅包括对胆道解剖等基本理论的理性掌握，而且还包括对胆道外科良好的感性认识和进一步的升华。入腹后的充分观察和理解是非常有必要、也是非常重要的[7]，这是做好LC手术的第一步。许多医生并没有真正意识到这一点，入腹后便忙于解剖游离、最后发现部位不对的情况时有发生，有人甚至把胆囊壶腹误认为胆总管，出现一些低级错误。做好LC的第二步是起始解剖部位的选择，一个恰到好处的开始会使手术显得十分漂亮和容易。
对于无粘连的病人起始解剖部位的选择不难把握，但对于有粘连甚至粘连比较重或是解剖结构不典型的患者，则会有相当难度，位置过高(指靠近胆囊)会增加无效作功，位置过低(指靠近胆管)不仅增加无效作功，而且很有可能损伤胆总管，无论何种情况均将在增加无效作功的同时使后续的解剖分离发生困难，影响解剖结构的识别，增加了手术创面和手术难度，为胆管损伤等并发症的发生埋下了隐患。
另外，实际工作中，胆管损伤除了单纯的技术操作原因外，其实大多是由于对胆囊三角区局部结构的错误认识造成的。因此要作好一个手术和避免胆管损伤，必须在胆道外科的基本功上下功夫, 充分把握胆囊动脉、胆囊管的各种解剖及其变异。
2.2.2 人为因素是造成胆管损伤的首要原因 任何轻视腹腔镜胆囊切除的思想都可能造成胆管的损伤。郭志明报道单纯胆囊切除术中胆管损伤13例，其中由于思想上不重视或过于自信而造成肝外胆管横断伤5例，占38.5％，刘学东报道胆管损伤6例，其中2例是由于盲目自信而误扎胆总管，王海龙报道6例胆管损伤，其中5例为高年资医生所为。有的医生手术操作不够仔细，一味追求手术速度，还有的医生为了追求LC的成功率，盲目扩大手术指征，以致酿成严重后果。
最近Way从技术并发症的深度分析, 通过重复观看手术录像和文字记录, 进一步分析了LC手术发生胆管损伤并发症的根源。作者收集252例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤会诊病例的资料,其中女性77％、男性23％,平均年龄46岁(19～86岁)。手术指征有慢性胆囊炎69％、急性胆囊炎29％、胆源性胰腺炎2％和胆管炎0.4％。从下列几个方面分析了操作错误的原因:
(1)感知上资料(视觉和触觉);(2)知识和决策力;(3)操作(技能和技术质量)。
判断为感知错误有下列情况:
(1)外科医生切断一根管道当时认为是另一管道,如切断胆总管时认为它是胆囊管;
(2)外科医生在解剖操作时损伤了未看到的胆管,误认为离开胆管还有一段安全距离。
遇有下列情况则判定为决策不当或知识错误:
(1)外科医生违反腹腔镜手术的传统策略;
(2)施行不合适于腹腔镜胆囊切除的手术。在全组252例中, Stwart-Way分类I型(胆总管损伤)7％,II型(损伤肝总管)22％,III型(横断胆总管)61％，IV型(损伤右肝管)10％。分析结果显示97％的胆管损伤原因是由于视感知上错觉所致,由于技术错误引起的仅占3％,其中当有知识和判断错误因素,但不是主要的。
23％损伤能在手术中发觉, 但能早期发现而限制其损伤者仅占6％。在III型损伤，常将胆总管误作为胆囊管，很多物体的错觉源自结构的特异不常见轮廓，许多手术记录认为操作是常规的，但录像显示出强有说服力的错觉。II型损伤的发生多与太靠近肝总管解剖有关。上述资料强烈提示：导致腹腔镜胆管损伤的主要错误绝不是技术问题，而是由于错觉所致。
因此我们认为，LC胆管损伤的预防首先是从思想上充分重视，把每一台手术都作为第一台来对待，严格按照科学原则实施手术，避免因粗心大意、盲目自信等人为原因造成胆管损伤。
2.2.3 确认“三管”是杜绝胆管损伤的根本保证 这一点至关重要，任何时候都必须坚持好这个原则，绝对不能犯经验主义错误。在操作时一定要认真仔细加耐心，切忌“血中作战”，一定要看清楚后再动手，摄像镜头可尽量放近一点，这样做有利于对结构的辨认。将胆囊三角区完全解剖开来，最后仅留有胆囊管、胆囊动脉和胆管，做到“conclusive identification”，此时再离断胆囊管和胆囊动脉便可万无一失。
采用此法作者曾发现2例细小的汇合至胆囊管的变异胆管，直径仅约1mm，如若作为一般粘连处理，术后多会发生胆瘘。有的作者认为，为了达到对三管的确认，提倡术中常规行胆管造影，作者认为无此必要，即使有必要也应该是有选择性地进行，而没有必要常规采用，常规进行胆管造影不仅增加手术时间，而且增加病人的住院费用。
2.2.4 正确合理地使用生物夹以及对其数目的判断有助于术中发现已发生的胆管损伤 胆囊动脉大多只有一支，占89.9％，两支者占7％，偶有三支者3％，四支者占0.1％，胆囊动脉细小(0.1cm)或缺如者占4.1％，我院常规用生物夹作为胆管或胆囊动脉的闭合器，该夹性能优良，无论是动脉还是胆囊管只需一次夹闭即可，因此在腹腔镜手术完成后腹腔内一般仅留有2颗生物夹，1颗是夹胆囊管的，另外1颗是夹胆囊动脉的，如果超过2颗时则思想上必须引起高度警觉，此时必须对所使用的夹子进行充分地确认，对于已夹闭的管道必须做到心中有数，必要时可开放以确认之。
作者在临床中的经验是生物夹数目为2者约90％，为3者约5％，为1者约5％，未发现有4或5者。
