如何修复面瘫后遗症面肌联动症
发布网友
发布时间：2024-08-18 18:19
共1个回答
热心网友
时间：2024-08-23 06:38
晚期面瘫患者往往出现面肌联动的后遗症，造成日常生活中的种种不适或病痛，令患者最为痛苦的是内心的情感与联动后的表情不一致，想笑却笑不出来。患者常抱怨，有时笑得比哭还难看。这种不对称的面部表情，常会引起社交中的误解。面肌联动的患者是十分痛苦的。然而，此前并没有有效地修复手段。为此，我在多年修复面瘫的临床经验上设计了本术式，希望能修复面肌联动或对改善面肌联动患者的病痛有所帮助。我在网页上检索查找相关的文献，结果很失望。发现查看我的原始论文，不仅要求收费，大多被掐头切尾、错误引用、不说出处。最不能容忍的是竟将文章中的引用文献标号错误转贴为原文，造成错误百出，谬误流传。对此我个人的能力十分有限，应对无力，只能将我的论文全文免费刊出，希望读者能了解我设计的面肌联动修复手术的过程与概况，该术式还有待不断完善，希望同行能不吝赐教，批评斧正。
目的：部分面瘫患者在面神经恢复后，遗有患侧面肌出现连带运动、误动作及健侧面肌肌力相对偏强，致使面部表情怪诞，无法准确表现情感的症状。本设计通过健侧面神经移植患侧和患侧面神经分支转位来调控面肌，使患侧联带运动的面肌动作分离，使误动的面肌与健侧的表情动作同步，从而恢复患者自然对称的微笑。
方法：将健侧面神经的分支高选择性的切断，通过神经移植将健侧的神经动力移至患侧，移植神经再生到达患侧后，将患侧联动面肌支配神经的分支分离后切断，分支的远侧断端转位并与健侧转移来的移植神经吻合，健侧面神经提供的动力就能支配患侧的部分联动面肌，使之获得与健侧同步的动作。
结果：2003年至今共有11例患者接受面神经调控术进行修复。术后随访病例的口-眼联动消失，两侧口角恢复同步的微笑动作。
结论：面神经调控术能修复面瘫后的面肌联动症。
面肌联动症常表现为患侧的眼与口角的连带活动，对患者的面部表情活动的影响较大[1]。当患者微笑时患侧口角不能上提，而闭眼时却连带患侧口角上提，且伴有面颊扭曲。如此怪诞的表情常造成患者的社交困难，这正是患者中最为常见的就医原因，然而未能获得有效的方法治疗。为此，我设计了面神经移植及转位术进行修复，经临床应用获得较好的效果。
1、手术方法
1.1 健侧面神经分支的选择：第一期手术：转移健侧面神经的动力。健侧耳前切口，沿腮腺筋膜浅层分离，在腮腺筋膜前显露面神经的颧支和上颊支（视面神经分支的变异情况而定）。在神经电刺激仪定位下，先将与患侧误动肌肉相对应的健侧面神经三级分支发出的部分四级分支高选择性的切断待用，大多以颧大肌、上唇提肌和笑肌的支配神经为主。
1.2 自体跨面神经移植：切取自体腓肠神经约15-20 cm为移植体，将移植神经的远侧端与切断的健侧面神经分支近端吻合后，通过面颊皮下隧道经上唇，移植到患侧，用黑色缝合线标记移植神经远端并置于患侧耳屏前皮下。经10~12个月，如确认移植的神经已再生，且再生的神经长度已达远端，此时健侧面神经的动力已可经移植神经传至患侧，就可行第二期手术。
1.3 患侧联动神经的分离：第二期手术：使患侧口角恢复与健侧同步的表情活动。经患侧的耳前切口，通过黑色缝线标记物显露移植神经，患侧面神经的分支显露过程同健侧。在神经电刺激仪定位下，高选择性的切断患侧联动面神经的四级分支备用（大多是颧支或上颊支的分支），使联动的面肌与使其联动的支配神经分支离断，此时用电脉冲刺激颧支的主干，可发现闭眼的动作已与口角的动作完全分离。
1.4 患侧面神经分支转位与移植神经吻合：将患侧离断的联动神经分支的远侧断端转位并与健侧转移来的移植神经近端吻合。经过4-6个月神经再生后，健侧面神经提供的动力就可支配患侧原联带运动的部分面肌，使该面肌获得与健侧同步的动作。通过面神经的移植和转位术就能调控健侧的面肌的肌力并使患侧联带运动面肌的动作分离，同时患侧的颧大肌与笑肌的收缩活动能与健侧同步，从而恢复对称的面部活动及口角的微笑表情。
2、临床资料
2.1 一般资料： 从2003年至今，本组共手术修复患者11例，男5例，女6例。最大55岁，最小13岁，平均年龄28岁。平均病程15年，最长21年，最短8个月。病因：面部肿瘤术后4 例，面部外伤5例，原因不明2例。本组病例均遗有眼-口角联动症，应用面神经调控术修复。
2.2 结果： 本组病例手术经过顺利，切口愈合良好。术后随访到的病例6例，患侧口角活动与眼睑动作完全分离。微笑时口角对称性较术前明显改善，目前仍在继续随访中。
2.3 典型病例 女，30岁。右侧面瘫后面肌联动4年，右侧面部遗有眼-口角联动症。2006年1月，行一期手术，在全麻下行左侧面神经选择性切断术和垮面神经移植术。术中切取腓肠神经约20 cm为移植体，与左侧面神经颧支分支缝合，通过皮下隧道经上唇至右面部，置于左耳前。术后恢复顺利。2006年12月，行二期手术，术后眼，口角活动分离。2007年3月患侧口角动作开始恢复，2007年7月随访，闭眼时面部对称，微笑时表情自然。
3、讨论
3.1 面肌联动的临床表现和发病机理：临床上常见的表现为：患者静态时两侧面部尚对称，但患侧每次眼睑的闭合动作都伴有患侧口角上提或面颊部的抽搐。在微笑时，患侧口角却不能正常上提而是歪向健侧，但当患侧闭眼时，口角又歪向患侧，而主动闭眼越是用力，患侧口角歪斜越是厉害。甚者每次眨眼时，都伴有不自觉的患侧口角抽搐。
面肌联动的发生，大多是面神经分支的错误连接所致；面神经的轴束在外伤断裂或炎症损伤变性后，原支配眼轮匝肌的神经分支（颧支）的部分再生轴束，除恢复了眼轮匝肌的神经支配，另有部分轴束在再生的行进过程中发生错误，误入了颧肌、笑肌等的支配神经，并与患侧的颧肌、笑肌等发生连接。因此，每当患者闭眼，眼轮匝肌收缩的同时，颧肌、上唇提肌与笑肌等也同时发生收缩，从而引发眼-口面肌联动。由于发病原因的复杂，神经再生时发生错误连接的部位定位十分困难。因此，修复眼-口角联动症是相当复杂、困难且具有挑战性。
3．2 面肌联动与面肌痉挛的鉴别：临床上常见的面肌痉挛（facial spasm），又称面肌抽搐症。是指面神经支配的面肌阵发性、张力性、无规律的、不由自主的痉挛或抽搐，以眼、口角部位为多见。通常发生在一侧面部，偶尔可见于两侧。少数患者可出现轻度面瘫。面肌痉挛的发病机理尚未阐明，病因比较复杂，尚待进一步探讨。近年来的研究认为：颅内或颅底的血管原因或非血管性的占位病变对面神经的压迫而引发的面肌痉挛[4]。因此，面肌痉挛的治疗已超出了本文的范围，就不在此探讨。面肌联动的临床表现特点是患者虽然不能自然微笑，但是可以通过自主的闭眼动作来操控口角的动作。这与面肌痉挛是绝然不同的。
3．3 面肌联动的治疗现状： 以往尚无有效的治疗方法。非手术的治疗方法可行联动面肌A型肉毒素注射，但是缓解期较短，无法根治[3]。手术方法主要是面神经分支选择性切断术，其结果是造成面神经分支的部分损伤，使部分面肌瘫痪来减轻联动，却不能恢复患侧面部的正常表情。虽然跨面神经移植术修复面瘫已应用多年，但未见有对面肌联动的修复报道[2]。
3. 4 修复面肌联动的设计思想：根据面瘫后面肌联动的发病机理，设计以下四点修复步骤：1切断健侧的相应神经分支――减低健侧肌力。2健侧神经分支经由跨面神经移植――神经动力转移。3 切断联动的神经――终止联动。4 联动的神经转位后与健侧移植神经吻合――患侧面肌获得与健侧同步的活动。
由于患侧的面神经曾有损伤后又再生的过程，患侧的肌力要较健侧弱，将健侧面神经支配口角运动的部分分支切断，减少健侧的肌力，以利于两侧肌力的平衡。以此神经分支作为动力，通过神经移植转移至患侧面部，将患侧眼与口角的联动神经分离后，将移植神经与活动口角的神经分支缝合，使患侧口角能恢复与健侧同步的运动。由于分离了眼与口角的联动，患侧口角就能获得与健侧同步的表情动作。由于神经错误连接的部位难以精确定位，本术式避开了面神经的主干及二级分支，而在神经入肌前的四级分支上进行切断分离。如此，不仅联动的神经分离完全而且减少了其它神经分支的误伤。
3．5 手术适应症：面瘫后，面肌遗有面部表情肌有联动、误动，眼-口角联动明显，对颧肌及笑肌有足够的肌力，闭眼能使患侧口角上提，有强烈愿望要求修复的患者，才有手术指证。因此，手术病例的挑选，对手术的最终效果具有决定性的影响。如果患侧面肌的联动范围广泛而肌力较弱，手术后仅能分离联动而改善笑容，面部的对称性的改善仍不尽人意。只有当面瘫部分恢复后保留了较多的面肌，患侧肌力较强的患者，术后眼-口角联动被分离，却仍能保持较强的肌力，就可能有较理想的效果。最终的手术效果取决于病人的自身条件及神经再生的状况，术前必须与患者谈明。而对面肌痉挛患者的阵发性、不由自主的面肌连带运动无效。
3．6 手术的恢复期长：因跨面神经移植较长（约15-20 CM）且要通过两个吻合口，即使能有最佳的再生通过率也仅能有不足50再生神经轴束达到患侧面肌，医患双方都要对手术效果有确实的认知。一期手术后神经再生可能需要12个月的恢复。4-6个月后，可通过Tinel征试验并估计神经再生到达的部位。方法是沿着移植神经在皮下隧道的走向，从远端向近端轻轻叩击，直到远端出现麻木针刺的感觉，此处的位置即为轴束再生所长到的部位，一般误差在 2-3 cm以内。如已生长到需要的部位，一般认为仍要再延迟3个月才能进行二期手术。病人从一期手术结束到二期手术，大约要经历一年的等待时间，二期术后要有4-6个月的恢复期，此间联动的面肌由于原支配神经被离断而发生瘫痪，要等待移植的神经再生长入后，瘫痪的面肌才有功能性收缩。因此，整个修复期可能长达24个月，病人必须了解神经再生的缓慢与困难。
3．7 面神经分支准确定位：由于面部表情的细腻多彩，而神经的轴束又极其复杂，所以认真仔细地对神经的支配情况进行精确的定位与操作，才有可能获得理想的效果，而且一旦误切面神经分支就可能造成无法弥补的后果。
3．8 面肌再教育的重要性： 手术成功后，由于联动面肌的支配神经已改变，要恢复协调自然的微笑，要求患者需面对镜子，在直视下对恢复神经支配的面肌进行主动的再教育训练。使成功的手术效果变得更好。
