子宫内膜异位症诊断与治疗
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发布时间：2024-08-18 18:51
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时间：2024-08-22 09:12
郎景和 贵州省人民医院生殖中心谭宗建
中国医学科学院 北京协和医科大学 北京协和医院
子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的多发病、常见病，以痛经或慢性盆腔痛、不育为主要表现，可以形成盆腔肿物，见于卵巢内异症。其病变广泛，形态多 样，极具侵袭和复发性，呈现恶性临床行为。内异症发病机制复杂不清，近几年注意到“在位内膜”的重要作用。临床病理分类为腹膜型、卵巢型、盆腔深部浸润型 及其他部位型。腹腔镜检查是诊断的通用方法，亦可依据疼痛、不育、盆腔检查、影像学及血清CA125检测等重要指标诊断。治疗根据疼痛、包块和不育，采用手术与药物的联合方法，推出新的较规范化治疗流程。内异症复发颇为棘手，而其恶变应予关注，主要为卵巢内异症。
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长p浸润p反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛p不育 等。特点如下：①生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育；②发病率有明显上升趋势；③症状与体征及疾病的严重性不成比例；④病变广泛p形态多样；⑤极 具浸润性，可形成广泛、严重的粘连；⑥激素依赖性，易于复发
内异症的临床病理类型
内异症的临床病理类型分为4型：①腹膜型子宫内膜异位症（peritoneal endometriosis，PEM）；②卵巢型子宫内膜异位症（ovarian endometriosis，OEM）；③深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE），包括宫骶韧带p阴道直肠窝p直肠结肠壁p阴道穹隆等；④其他部位的子宫内膜异位症（other endometriosis，OtEM），如消化(I)、泌尿(U)、呼吸（R）p瘢痕（S）等。
1. 腹膜型子宫内膜异位症 指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。
2. 卵巢型子宫内膜异位症 形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型（图1）：
I型，囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连p层次不清，手术不易剥离。
II型，又分为ABC 3种：
IIA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。
IIB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。
IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。
3. 深部浸润型子宫内膜异位症 指病灶浸润深度≥5 mm，常见于宫骶韧带p子宫直肠窝p阴道穹隆p阴道直肠膈等。其中侵及阴道直肠膈包括两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即由于直肠窝的粘连封闭，病 灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。
4. 其他部位的内异症 包括消化(I)、泌尿(U)、呼吸（R）p瘢痕（S）等；以及其他少见的p远处内异症。
内异症的发病机制
1.尚未完全明了 以Sampson经血逆流种植p体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。
2.内膜作用 子宫内膜在宫腔外需经黏附p侵袭p血管形成过程，得以种植p生长p发生病变，在位内膜的特质可能起决定作用。
3.免疫功能和激素等的作用 异位内膜完成上述过程中，机体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等起重要作用。
4.内异症有家族聚集性。
5.外界环境污染作用 如二恶英dioxin可能有一定影响。
临床表现及辅助检查方法
1. 疼痛 70%～80%患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。①痛经：典型者为继发性，并渐进性加重；②非经期腹痛：慢性盆腔痛 （chronic pelvic pain，CPP）；③性交痛以及排便疼痛等；④卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。
2. 不育 约50%的患者合并不育。
3. 月经异常。
4. 盆腔包块。
5. 特殊部位内异症 各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的 临床表现：①消化道内异症，大便次数增多或便秘p便血p排便痛等症状。②泌尿道内异症，尿频p尿痛p血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。③呼吸 道内异症，经期咯血及气胸。④瘢痕内异症：腹壁剖宫产等手术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。
6. 妇科检查 典型病例子宫常为后位p活动度差。宫骶韧带p子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有附件囊性不活动的包块。
7. 血CA125检查 CA125水平多为轻中度升高。
8. 影像学检查 超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵巢内膜异位囊肿p盆腔外内异症以及深部浸润病变的诊断和评估有意义。
9. 其他 必要时可行其他辅助检查，如IVP、膀胱镜、结肠镜等。
诊 断
1.疼痛（痛经p慢性盆腔痛p性交痛等），不育，盆腔检查，影像学检查以及血清CA125检测等是重要的临床诊断指标。
2.腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理证实。
3.特殊部位依照症状及相应的检查。
临床分期
目前常用的内异症分期方法是1985年修订的rAFS分期法。主要根据腹膜p卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分。分为4期：I期（微小病变），1～5分；II期(轻度)，6～15分；III期(中度)，16～40分；IV期(重度)，＞40分。评分方法见表1。
表1 rAFS评分表
腹膜
异位病灶
3 cm
表浅
1
2
3
深层
2
4
6
卵巢
右
表浅
1
2
4
深层
4
16
20
左
表浅
1
2
4
深层
4
16
20
直肠子宫陷窝封闭
部分
完全
4
40
粘连
2/3包裹
卵巢
右
轻
1
2
4
重
4
8
16
左
轻
1
2
4
重
4
8
16
输卵管*
右
轻
1
2
4
重
4
8
16
左
轻
1
2
4
重
4
8
16
*如果输卵管伞端完全粘连，计16分；如果这例患者只残留一侧附件，其卵巢输卵管评分应乘2
治 疗
治疗的目的：减少和消除病灶，缓解和解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
治疗的基本考虑：主要考虑的因素是年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史、患者的意愿。
治疗措施：要规范化与个体化。对盆腔疼痛p不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。
治疗的方法：可分为手术治疗p药物治疗p介入治疗以及辅助生育治疗等。
一、手术治疗
手术目的：①去除病灶；②恢复解剖。分为保守性手术p半根治手术以及根治性手术。
（一）手术种类及选择原则
1.保守性手术 保留患者的生育功能，手术尽量去除肉眼可见的病灶，剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连。适合年轻或需要保留生育功能者。
2.半根治性手术 切除子宫和病灶，但保留卵巢。主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。
3.根治性手术 切除全子宫、双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大p无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。
4.辅助性手术 如子宫神经去除术（LUNA）以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位的疼痛。
（二）手术前准备
1.充分的术前准备及评估。
2.充分的理解和知情同意，如手术的风险p手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。
3.深部浸润型内异症特别是病变累及阴道直肠部位者，应做好充分的肠道准备。
4.有明显宫旁深部浸润病灶者，术前检查输尿管和肾脏是否有异常。
5.必要时泌尿外科以及普通外科的协助。
（三）手术实施的要点
1.首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。
2.腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏，达到减灭的目的。对较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；对深部浸润的病灶应进行切除。
3.卵巢内膜异位囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除。尽量保护正常卵巢组织。
4.合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。
5.深部浸润型内异症处理比较困难。病变未侵犯直肠或者结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。
6.膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。
7.瘢痕内异症以手术治疗为主，药物多不敏感。
8.对手术难以切除干净的内异症病灶或者有损伤重要器官组织可能时，术前可用药物如GnRH-a治疗3～6个月。
9.分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时，要注意输尿管解剖。必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。
10.术后可应用防粘连制剂。
二、药物治疗
治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
选择原则：①应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；④患者的意愿以及经济能力。
（一）可供选择的药物
主要分为口服避孕药p高效孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。
（二）常用的药物治疗方案、作用机制以及副作用
1.口服避孕药（oral contraceptives，OCs）
【用法】连续或周期用药，共6个月。
【作用机制】抑制排卵。
【副作用】较少，有消化道症状或肝功能异常等。
2.安宫黄体酮(medroxyprogesterone，MPA)
【用法】每天20~30 mg，分2～3次口服，连用6个月。
【作用机制】合成高效孕激素，引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。
【副作用】主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。
3.达那唑(danazol)
【用法】每天600~800 mg，分2～3次口服，共6个月。
【作用机制】是一种雄激素类衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。
【副作用】主要是男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。
4.孕三烯酮 (gestrinone)
【用法】2.5 mg，2～3次/周，共6个月。
【作用机制】是合成的19-去甲睾酮衍生物。拮抗孕激素、抗雌激素作用，降低性激素结合蛋白水平及升高血中游离睾酮水平。
【副作用】主要是抗雌激素及雄激素作用。基本同达那唑，但较轻。
5.促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）
【用法】依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每月1次，共用3～6个月。
【作用机制】下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。
【副作用】主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用可引起骨质丢失。
6.GnRH-a+反向添加方案(add-back)
【理论基础】见图2。依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在既不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围，既不影响治疗效果又可减轻副作用，延长治疗时间。
【add-back方案】①雌孕激素联合方案：每日结合雌激素（倍美力CEE）0.3～0.625 mg +安宫黄体酮（MPA）2～4 mg。②替勃龙(利维爱)：每日1.25 mg。
【add-back注意事项】①应用GnRH-a 3个月以上，多主张应用add-back。根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始。②治疗剂量个体化，有条件应监测雌激素水平。
三、痛经的治疗
（一）治疗原则
①合并不育以及结节或者附件包块者，首选手术治疗；②无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；③药物治疗无效可考虑手术治疗。
（二）治疗方法
1.手术治疗 根据患者的具体情况选择保守性手术p半根治性手术或根治性手术。LUNA以及PSN酌情实施。
2.常用的药物治疗方法
（1）一线用药：可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）或者口服避孕药。口服避孕药可周期或者连续用药，有效者可继续应用，无效改用二线用药。
（2）二线用药：可选用孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a + add-back为首选，其长期用药的副作用可有效控制。
（3）如二线药无效，应考虑手术治疗。
3.术前药物治疗 对病变较重，估计手术困难、难以切净或者手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药3个月，以降低手术难度。
4.术后用药 根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能彻底切净病灶，视有无疼痛症状，可用药3～6个月。
四、不育的治疗
（一）治疗原则
①全面的不育检查，排除其他不育因素；②单纯药物治疗无效；③腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；④年轻，轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年，并 给予生育指导；④有高危因素者(年龄35岁以上，卵管粘连、功能评分低，不育时间超过3年尤其是原发不育者，中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底 者)，应积极采用辅助生殖技术助孕。
（二）手术方法
1.保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶，分离粘连，恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。
2.术中同时输卵管通液，了解卵管的通畅情况；同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。
（三）辅助生育技术
控制性超促排卵/人工授精（COH/IUI），体外授精-胚胎移植（IVF-ET），根据患者的具体情况选择。
1.IUI ①COH/IUI指征：轻度或者中度EM；轻度男性因素（轻度少弱精等）；宫颈因素以及不明原因不育；②IUI成功率与疗程：单周期妊娠率约为15%，3~4疗程不成功，调整助孕方式。
2.IVF-ET ①IVF-ET指征：重度EM，其他方法（包括自然受孕p诱导排卵p人工授精p手术治疗后）失败者；病程长p高龄不育患者；②IVF- ET助孕前GnRH-a治疗：建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2~6个月，有助于提高助孕成功率。用药长短依据病人内异症严重程度p卵巢储备 进行调整。
内异症患者激素替代问题
绝经后或根治性手术后可以进行激素替代，以改善生活质量。激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗。即使子宫已经切除，如有残存内异灶，建议雌激素替代同时应用孕激素。无残存病灶亦可只应用雌激素替代(ERT)。有条件，应监测血E2水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现症状，高到不引起骨质的丢失，低到内异症不复发。
内异症复发
经手术和规范药物治疗，病灶缩小或者消失症状缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或者再次出现子宫内膜异位病灶。
治疗原则：基本遵循初治的原则，但应个体化。
卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗。
痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大p无生育要求且症状重者，可考虑根治性手术。
合并不育的治疗：如合并子宫内膜异位囊肿，则可进行手术治疗或超声引导穿刺，予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET；未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者，予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET。
内异症恶变
内异症可以发生恶变，发生率为1%左右。有以下情况警惕恶变：①囊肿直径＞10 cm或短期内明显增大；②绝经后复发；③疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；④影像检查有实性或乳头状结构，彩色多普勒超声病灶血流丰富，阻力指数 （RI）低；⑤血清CA125明显升高（＞200 kIU/L）。
诊断标准：①癌组织与内异症组织并存于同一病变部位；②两者有组织学的相关性，类似于子宫内膜间质及腺体，或有陈旧性出血；③排除其他原发肿瘤的存在，或 癌组织发生于内异症病灶，而不是从其他部位转移而来；④有内异症向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接。
不典型内异症：①为病理组织学诊断，系指异位内膜腺上皮的不典型或核异形性改变，但不突破基底膜。②诊断标准：异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中至重度异形性；核/浆比例增大；细胞密集、复层或簇状突。③意义：可能是癌前病变，或交界瘤状态。
恶变的部位：主要在卵巢，其他部位如阴道直肠膈p腹部或会阴切口等较少。
治疗：遵循卵巢癌的治疗原则。
子宫腺肌病（adenomyosis of the uterus）
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血p肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变,亦可形成子宫腺肌瘤（adenomyoma)。
一、病因
病因不清。主要为子宫内膜侵入学说，其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。
二、临床表现
1.痛经 半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重。
2.月经异常 月经过多p经期延长及不规则出血。
3.不育。
4.子宫增大 多为均匀性增大呈球形，也可为突起不平，质硬。
三、诊断
根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做出初步诊断。
1.超声扫描 子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。
2.MRI 子宫内存在界线不清p信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的病灶，内膜与肌层结合区变宽，大于12 mm。
3.血清CA125 多数可升高。
4.病理检查 是诊断的金标准。
四、治疗
1.期待治疗 无症状p无生育要求者可观察。
2.手术治疗 主要的治疗方法。子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者，可以进行病灶切除或者子宫楔形切除。也可辅助行LUNA、PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术。
3.药物治疗 同内异症。
4.介入治疗(DSA)。
5.不育患者可先用GnRH-a治疗3～6个月后，再行助孕治疗。病变局限或者子宫腺肌瘤者，可手术+GnRH-a治疗后，再行助孕治疗。
（致谢：本规范之讨论、草拟历时2年余，五易其稿，下列专家参与，谨致谢忱：北京协和医院郎景和、郁琦、冷金花、朱兰；北京大学魏丽惠、崔恒、周应芳；中日友好医院卞美璐；复旦大学曹斌融；华中科技大学顾美皎；浙江大学张信美；中南大学肖红梅；暨南大学罗新；福建妇幼保健院陈捷）
